白金凤 张丽丽 卢江 牟小康 但梦霞 滕怀远 杨巡
COPD常伴有焦虑、抑郁等合并症，在稳定期患者中约10%～80%存在情绪低落、焦虑等症状，严重抑郁者占2.4%[1]。目前以运动训练为主的肺康复计划已经越来越多地应用于COPD患者，部分研究[2]也显示对于此类患者心理状态也能有一定改善作用，其中耐力训练是最常见运动模式，包括自行车和步行耐力训练，与耐力训练相比，力量训练更能增加肌肉比例和力量，力量训练也因其引发呼吸困难的概率更小，使得它比有氧训练更容易被接受，经力量训练可较好改善其日常生活能力[3]，但目前关于力量训练的最理想方式仍未知。本研究尝试探讨不同运动训练方式在COPD稳定期合并抑郁患者中的应价值，结果如下。
一、研究对象
来自于四川省科学城医院2019年4月～2021年4月呼吸与危重症医学科，纳入符合入选标准的COPD稳定期合并抑郁患者120例。
纳入标准：①符合COPD诊断标准[4]，且病情处于Ⅱ～Ⅲ级稳定期，符合抑郁症的诊断标准[5]；
②预计生存期≥6个月，且近期无控制活动后心绞痛史；
③均自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除标准：①经检查血气分析判断为肺性脑病；
②合并其他肝、肾等慢性疾病、神经系统疾病或精神病史；
③合并骨关节疾病、骨折等影响步行或长期卧床者。采用随机数字表以简单随机分组法分为A组、B组、C组，每组均40例，三组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。
表1 三组一般资料比较
二、方法
1 常规干预方法 所有患者均予以标准COPD常规治疗及一般心理支持。
2 运动训练 A组接受以耐力训练为主的运动训练：每周进行3～4次耐力训练，以脚踏车康复方式进行，以症状限制递增功率运动试验确定的最大运动功率的1/2为运动功率，持续12周。锻炼方案如下，患者放松平卧于床上，上身不活动，屈膝并将下肢抬高，两小腿交替于空中进行空踏自行车动作，15个/次。分阶段进行，第1阶段：开始运动5 min进行热身；
第2阶段，转速维持于54～64 r/min，即为恒定运动功率阶段；
第3阶段，开展35 min无功率负荷的恢复，即为恢复阶段。同时进行骨骼肌运动训练：①上肢运动主要为哑铃运动，经双手握紧1.0 kg的哑铃，依次进行哑铃侧手举、耸肩、前手举、扇形横举及其他利用哑铃做肱二头肌、肱三头肌、腕关节等的伸展与屈曲运动，每种动作持续练习20次，每种动作持续练习20次，后进行适量步行、爬楼梯动作，20～30 min/次，3～5次/周；
②下肢运动：经下肢综合运动系统开展双下肢交替蹬踏运动、平卧位髋关节外展运动等。对于严重的COPD患者开展以下间歇性训练(见表2)。
表2 间歇性训练方法
B组接受力量训练为主的运动训练：1周进行2～3次力量训练，主要针对上下肢的肌群里受累肌肉，开展局部训练，即全身主要肌群参与，如坐姿颈后推举、卧姿推举、立姿拉举、弯腰拉举，每次训练3～4组的肌肉，在训练中可使用拉力器、拉胶皮带、弹力带等弹性物体进行练习，依靠克服弹性物理的阻力发展力量，重复6～11次，2～3次/周，每次至少1组练习，中老年及身体虚弱者采用10～15次重复训练，此外进行缩唇呼吸(经鼻吸气，后收缩口唇呈吹口哨样进行缓慢呼气，频率为7～10次/min，15～20 min/次)、腹式呼吸(取站位/坐位/平卧位，以鼻深吸气，后经口缓慢呼气，频率为7～8 次/min，15～20 min/次)，均连续训练持续12周。C组同时接受耐力及力量训练：耐力训练与力量训练方法分别同A组、B组，训练方式及具体事宜同A组及B组患者。连续训练持续12周。每周进行1～2次耐力训练，1～2次力量训练。
3 疗效评估 ①采用HI-101型肺功能仪测定三组干预前、干预后(干预结束后3 d)肺功能[第1 s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC]；
②以6 min步行试验(6MWT)、Borg呼吸困难评分评估三组干预前后运动耐力，6MWT试验中每间隔60 min后重复1次，共测定3次后取其平均值，Borg呼吸困难指数评分在6 min步行试验结束时进行，满分0～10分，得分越高则呼吸困难越严重；
③采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对三组心理状态变化进行评估，HAMD量表共含17个条目，满分53分，得分越高则抑郁越严重，HAMA量表共含14个条目，满分56分，得分越高则焦虑越严重；
④采用慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)对三组生活质量变化进行评估，总分为0～40分。
三、统计学方法
一、肺功能对比
干预后三组FEV1、FVC、FEV1/FVC均增加，且C组干预后FEV1、FVC、FEV1/FVC高于A组、B组(P<0.05)，A组、B组各指标差异无显著性(P>0.05)(见表3)。
二、三组运动耐力比较
干预后三组6MWT均增加，而Borg评分下降(P<0.05)，且C组6MWT高于A组、B组，而Borg评分低于A组、B组(P<0.05)，A组、B组上述各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。
表4 三组运动耐力比较
三、三组心理状态、生活质量比较
干预后三组HAMD评分、HAMA评分、CAT评分均下降，且C组HAMD评分、HAMA评分、CAT评分低于A组、B组(P<0.05)，A组、B组上述各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。
5-羟色胺(5-HT)等生物胺在情绪调节通路中有重要意义，Verde等[6]的研究发现，COPD患者气道阻力增加，最终引起5-HT等生物胺，表达增多，导致抑郁等负性情绪。抑郁可降低COPD生活质量，增加住院率与死亡率，为COPD病情加重的独立危险因素，因此改善COPD患者抑郁情绪有重要意义[7]。近年来随对疾病深入认识及康复意识的提高，国内外学者均认为康复治疗为COPD重要干预手段。运动训练为COPD患者肺康复治疗核心手段，经开展体育锻炼可提高运动耐力，改善呼吸困难症状，主要有耐力训练、力量训练、抗阻力与平衡训练、太极拳及多种模式不同组合[8]。但对于具体运动训练方式尚无定论，不同方式之间是否存在疗效差异，尤其是对于合并抑郁情绪患者的疗效研究方面在国内外未见报道。
COPD患者FEV1越低，则抑郁症状越明显，本次干预后三组FEV1、FVC、FEV1/FVC均增加，且C组增加最明显，与徐巧巧等[9]的研究结果有相似之处，表明耐力、力量训练联合，较单纯耐力或力量训练可更好改善COPD合并抑郁患者肺功能。有氧康复训练可有效改善稳定期COPD患者运动功能及肺功能，力量训练为一种增强老年人肌肉力量的训练方式，本次C组在接受力量训练，包括借助拉力器、拉胶皮带、弹力带等弹性物体进行的坐姿颈后推举、卧姿推举、立姿拉举、弯腰拉举等全身主要肌群训练，可提高肌肉力量并促使肌肉肥大，而耐力训练则以脚踏车康复方式进行，能促使心肺功能中心机制适应于外周机制，提高最大摄氧量与骨骼肌的有氧代谢水平，继而改善患者肺功能。
本次也显示干预后C组6MWT高于A组、B组，而Borg评分低于A组、B组，表明耐力及力量训练联合可明显改善COPD合并抑郁患者的运动耐力。COPD易合并外周肌肉功能障碍、肌肉无力，因此同耐力训练相比，力量训练能获得更高水平的增加肌肉比例和力量效果，同时力量训练也较少加重患者的呼吸困难症状，因此力量训练相比于有氧训练更易被COPD患者所接受。此外力量、耐力训练能有效地促进神经肌肉和心肺功能相互适应，为最有效提升肌肉力量与耐力表现的方法，因此将力量训练与耐力训练联合有助于提高运动耐力[10-11]。
抑郁为COPD常见并发症，可加重COPD病情，继而影响其生活质量。本次干预后C组HAMD、HAMA评分低于A组、B组，表明耐力及力量训练对改善COPD合并抑郁患者的心理状态、生活质量有积极意义，与杨睿等[12]的研究结论相似。由力量训练引起的神经肌肉适应，可提高肌肉力量与耐力，改善心血管功能与有氧代谢，促进骨骼肌能量良性发展，从而提高运动耐力，帮助患者调整自我负性情绪，提高生存质量，因此也能明显减少COPD患者的焦虑、抑郁等不良心理状态。李晓丹等[13]发现，稳定期COPD患者经康复训练(个性化训练方案--脚踏式功率自行车训练)后，生存质量明显改善，何子凡等[14]也报道，下肢等速肌力训练对改善中重度COPD患者运动功能及生活质量有较好效果。本次C组干预后CAT评分低于A组、B组，与上述研究相近，表明耐力及力量训练联合可较好改善COPD患者的生活质量，与既往研究[15-16]结论相符。本研究也存在一定局限性，如研究样本量小、且为单中心研究，干预后随访时间短，关于本研究结论值得后期进一步扩大样本量、开展多中心的长期随访研究进行验证。
综上所述，耐力训练联合力量训练应用于COPD合并抑郁患者中，在改善其肺功能、运动耐力、心理状态及提高生活质量方面较单独予以耐力训练或力量训练更有优势，值得在临床推广实践。
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