张 妲，张红超，付兆君，崔 丽，徐先荣，王建昌
(空军特色医学中心：
1内分泌科， 2血管外科， 3医学鉴定科， 4睡眠医学科， 5航空航天眩晕诊疗研究中心， 6医研部，北京100142)
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是指小腿或大腿主要深静脉形成血栓，引起静脉血流障碍，常导致腿部肿胀和疼痛；
PE是指静脉血栓脱落(通常来自下肢深静脉系统)阻塞肺动脉或其分支。大约51%的DVT会栓塞到肺血管，形成肺栓塞[1]。VTE是常见的致命性疾病，可能无症状，常被忽视，易复发，可导致肺动脉高压和血栓后综合征等并发症。流行病学和病例对照研究表明，航空旅行是VTE发展的危险因素，虽然绝对风险低，但长途航班旅客患VTE的风险大约是普通人群的3倍，因此长途飞行相关的VTE已成为一个重要的公共卫生问题[2-3]。除长航时外，军事飞行人员还要承受加速度和抗荷服、座舱环境狭小等航空环境因素的影响，可能增加发生VTE的风险。为进一步总结军事飞行人员VTE诊疗及鉴定经验，本文回顾性分析10例患者的临床资料，探讨少见病例特许航空医学鉴定原则。
1.1 对象
收集2000年1月至2020年12月空军特色医学中心收治的10例军事飞行人员临床资料，其中PE 1例、DVT 5例、DVT+PE 4例。10例患者均为男性，歼(强)击机飞行员3例，运输机飞行员3例，直升机飞行员2例，空中技勤人员1例、战勤人员1例。平均发病年龄(38.1±9.4)岁，平均飞行时间(2 477±1 761)h。
1.2 方法
收集患者病史、实验室检查、诊断、治疗及航空医学鉴定等资料，包括诱因、症状、D-二聚体、治疗方案、抗凝疗程、并发症、预后及特许航空医学鉴定结论。
2.1 病史与诊断
依据首诊年份划分，2005年1例、2007年2例、2010年1例、2012年1例、2014年1例、2015年2例、2016年1例、2020年1例。飞行人员患VTE的诱因包括手术外伤史、类固醇激素治疗史、长航时或久坐等。其中病例6经证实为易栓症，病例9有肿瘤病史，病例2和病例10有自身免疫性疾病。在临床表现中6例存在下肢症状，5例有咳嗽、胸闷、呼吸困难等表现；
5例有吸烟史；
5例D-二聚体水平升高(表1)。
表1 10例患VTE飞行人员临床资料分析
2.2 治疗与预后
所有患者均进行了抗凝治疗，其中病例2因自身免疫性脑炎、继发性癫痫行类固醇激素治疗过程中发生DVT+PE，单纯给予低分子肝素治疗，经抗凝后血栓消失，3周后因消化道出血停用抗凝治疗，后续随访未再发生VTE；
病例5单纯华法林治疗；
其余8例均在低分子肝素治疗的基础上，给予华法林或新型口服抗凝药。病例3长航时飞行后出现咳嗽、胸闷，合并I型呼吸衰竭，外院诊断为DVT(髂总静脉)+PE，置入下腔静脉滤网、溶栓，转空军特色医学中心后继续抗凝治疗，肺栓塞及下肢静脉血栓均消失，给予华法林长期口服。治疗后结果显示，6例血栓消失，随访未再复发。病例4血栓一度消失，但长期随访见下肢静脉血栓机化，因患者无症状，未再抗凝治疗。病例5和病例9下肢静脉血栓机化，患肢不适感长期存在，其中病例5长期口服华法林，病例6下肢静脉血栓复发(表2)。
表2 10例患VTE飞行人员治疗、预后及医学鉴定情况
2.3 特许医学鉴定
依据我军现行飞行人员体格标准，VTE飞行不合格，结合外军文献及我军实际，空军特色医学中心飞行人员医学鉴定委员会对此10例进行特许鉴定。病例1有跟腱手术下肢制动的明确诱因，抗凝治疗效果佳，无并发症，治疗结束后地面观察6个月无复发，为运输机电子侦察师，故予以特许飞行合格。病例3长航时飞行，有类固醇激素冲击治疗史，因右侧髂总静脉血栓置入下腔静脉滤网并溶栓、抗凝，治疗后肺动脉及髂总静脉血栓消失，地面观察6个月病情稳定无复发，为运输机飞行员，给予特许飞行合格。病例4存在下肢感染的明确诱因，常规抗凝治疗后肺动脉血栓消失，下肢静脉血栓机化再通，地面观察4个月后病情稳定，为直升机飞行员，给予特许飞行合格。病例7有类固醇激素治疗史，经抗凝治疗后肺动脉血栓消失，地面观察5个月病情无反复，为运输机飞行员，给予特许飞行合格。病例6治疗后曾一度复飞，后确诊为易栓症，给予飞行不合格结论；
病例2因自身免疫性脑炎导致认知功能下降，病例5因血栓后综合征，症状明显，缺乏恢复飞行信心，病例8因置入永久下腔静脉滤器，为歼击机飞行员，病例9因肾癌及血栓后综合征，病例10因白塞氏病，均予以飞行不合格结论，做永久停飞处理(表2)。
20～30 岁人群VTE年患病率为 0.002%～0.003%，随着年龄增长，VTE的发病率以指数方式增加[4-5]。长途旅行是VTE危险因素之一，4 h以上飞行VTE的发生率为1/4 656，8 h以上低至中等风险个体VTE的发生率升至约0.5%，旅行后8周内发生的VTE可归因于旅行[6]。有研究显示，即使是低至中等风险的个体，多次长途飞行也与VTE之间存在关联[7]。另有研究显示，高危人群中4%～5%的人长途飞行可能发生DVT[8]，该两项研究提示乘机人群VTE的发生率高于非乘机人群。在通常情况下，军事飞行训练时间短于上述研究所提及的时长，且飞行人员年龄较轻，诱发VTE的基础疾病少，推测军事飞行人员中VTE的发生率不高。从本组资料可以看出，20年来空军特色医学中心仅接诊10例VTE军事飞行人员，且散在分布于各年份。FREEMAN等[9]对美国军队不同职业VTE的发生率分析表明，与步兵、炮兵、作战等其他职业人员相比，飞行人员患病率低。但由于飞行职业的特殊性，罹患DVT或PE的军事飞行人员，若在空中出现患肢突然肿胀、疼痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，可能危及飞行安全。考虑到短期内难以收集大样本数据，无法获得统计学结论，为此，本研究对军事飞行人员VTE临床诊治及飞行结论进行逐案回顾性分析，为少见疾病的特许航空医学鉴定提供可借鉴的依据。
大多数VTE事件与遗传或年龄(尤其是40岁以上男性)、肥胖、吸烟、制动、手术、外伤、肿瘤、炎症性疾病、肾病综合征、糖脂代谢异常、凝血异常以及VTE病史等因素有关。其病理生理学机制为血管壁损伤、静脉瘀滞和凝血系统激活三个因素(Virchow三联征)的单独或者共同作用[10]。本组军事飞行人员例数虽然不多，但多数患者存在上述一种以上危险因素，如病例1、病例9、病例10有手术或外伤史，可能导致血管壁损伤，病例3、病例6存在凝血系统异常，同时病例6确诊为遗传相关的易栓症。此外，飞行持续时间是飞行相关VTE附加危险因素之一，单次长途飞行时间超过8 h，或大于4 h的多次长途飞行，或短时间内频繁飞行均会增加飞行相关VTE的风险，且这种风险可持续8周[11]。在本组资料中，病例3患病前有长航时飞行史，同时所有军事飞行人员必然反复暴露于航空环境中，因此可能增加其患飞行相关VTE的风险。此外，飞行过程中低气压、低氧、缺水等因素，也可能成为VTE发生及复发的危险因素[12-13]，而病例8为苏-27飞行员，飞行时间已达2 600 h，不仅反复暴露于上述航空环境，且常有着抗荷服进行特技飞行的经历，抗荷服对下肢血管的反复舒缩作用，也可能损伤血管内皮，产生瘀斑、水肿，这些损伤也可引起血液高凝状态，从而导致血栓形成。
军事飞行人员VTE的诊治应遵循VTE循证指南[5,14-15]。对有血栓发病因素、症状体征典型的DVT疑诊者，首选肢体静脉加压超声检查。Wells评分、D-二聚体检测可协助诊断[14,16]。推荐使用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表)联合D-二聚体筛查PE，肺动脉CT是确诊PE的首选检查[14,17]。病例3长航时飞行后有发热病史，外院胸片提示肺炎，同时出现血小板减少，给予类固醇激素冲击治疗，1周后出现DVT(右侧髂总静脉)及PE，该患者诊断初期未行肺动脉CT检查，是否已存在肺栓塞值得进一步探讨。对于近端DVT或PE患者，推荐3个月抗凝治疗。对于无诱因的首次近端DVT或PE患者、VTE复发患者，如果仅伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。对于腿部DVT或PE合并恶性肿瘤，不管出血风险是否高，均建议延长抗凝治疗。本组军事飞行人员除病例2，抗凝治疗3周后因消化道出血停药，其余患者抗凝治疗均达3个月，且有5例给予延长抗凝治疗。5例肺栓塞经抗凝治疗血栓均消失。1例易栓症患者下肢静脉血栓复发，3例下肢静脉血栓机化，其中2例出现血栓后综合征，患肢不适感明显。
尽管我军与美军飞行人员现行体格标准均规定VTE飞行不合格，但美军允许抗凝治疗达3个月者申请特许医学鉴定[18]。鉴于VTE第1年复发风险最高，且非诱发性VTE的复发风险高于诱发性VTE，其中手术引起的VTE 5年复发风险约为3%，腿部损伤、飞行时间超过8 h等一过性非手术因素引起的VTE 5年复发风险约为15%，非诱发性VTE 5年复发风险约为30%[18-20]。对于本组病例，结合外军特许复飞经验及我军实际，对经规范诊治，无血栓后综合征和(或)慢性血栓栓塞性肺动脉高压等并发症、无治疗副反应、肺功能正常的飞行人员进行了特许医学鉴定，本组病例1、病例3、病例4及病例7均有诱发因素，且为首次发病，抗凝治疗均在3个月以上，地面观察4～6个月无复发，且为空中战勤人员，或运输机、直升机飞行员，故给予特许飞行合格，其中两例带药飞行，病例3服用华法林，需要专门的抗凝管理，病例7口服利伐沙班，具有与华法林相似的安全性和有效性，且出血风险低[18]，此类新型口服抗凝药可能成为未来军事飞行人员首选抗凝药。病例6首次VTE治疗后曾一度给予飞行合格结论，因VTE复发经高凝因素评估，明确诊断为易栓症后给予停飞。病例2及病例10因原发疾病，病例5及病例9因遗有血栓后综合征，症状明显，病例8因置入永久下腔静脉滤器，且为歼击机飞行员，难以评估载荷环境下复发及滤器安全性，故均予以飞行不合格结论。
综上所述，军事飞行人员VTE事件的发生多数存在诱因，军事航空环境反复暴露可能在一定程度上诱发临床症状。对患VTE的军事飞行人员应根据最新的临床指南诊治[5,14-15]，并依据飞行机种、飞行职务，参照《军事飞行人员静脉血栓栓塞症特许飞行指南(2021)》[21]逐案进行航空医学鉴定。
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