李鹏飞，鲁 琦，田林洪，张 纲
（1.陆军军医大学第二附属医院口腔科，重庆 400037；
2.重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，重庆 400015）
阻生牙拔除术是齿槽外科常规的手术操作之一，随着影像学的发展，越来越精细的解剖结构得以清晰地显示。同时，随着微创手术理念的深入，对齿槽外科医生的要求也越来越高。本文对1例微创拔除位于磨牙后管（RMC）的阻生齿病例进行报告，并回顾了相关文献。
1.1 术前检查
患者男性，33岁，因“双侧下颌智齿牙龈反复肿痛”就诊，要求拔除双侧下颌阻生齿。口内检查：18、28、38、48均存在，其中18、28垂直位；
38、48仅有少量牙冠外露，牙龈未见明显红肿、压痛。患者否认系统病史及长期用药史。排除拔牙禁忌证后行术前常规锥形束CT（cone-beam computered tomography，CBCT）检查，结果示38、48均为中位前倾阻生，其中48颊侧可见异常连续低密度管状影像。经查阅相关文献，提示48颊侧异常结构为RMC[1-2]。内容物主要由含髓鞘的神经纤维及小动脉和小静脉构成（图1 A～D）。经下齿槽神经管预估及定位显影发现，该病例RMC位于48颊侧。测量后发现，48阻生齿颊侧几乎与RMC平行，距RMC平均约1.5 mm，最近处约1.1 mm（图1 E）。若使用涡轮机（裂钻直径约1.2 mm）去除颊侧骨板，很可能会造成患牙颊侧骨板去除过多，破坏RMC的骨性管壁，导致RMC损伤，出现术区麻木不适、术中或术后大量出血，甚至发生致命性出血等严重并发症[3]。鉴于此，我们决定使用超声骨刀（Silfradent公司，意大利）配合OT7S刀头（刃厚0.35 mm）辅助去除48颊侧骨阻力，保证RMC周缘骨板有足够厚度[4-5]。手术器械见图2。术前告知患者手术过程及风险，患者签署手术同意书，完善术前准备。
图1 术前CBCT影像学表现Figure 1 Preoperative CBCT images showing impacted molar and RMC
图2 手术器械Figure 2 Surgical instruments
1.2 手术过程
口腔内外常规消毒，采用局部麻醉，使用阿替卡因肾上腺素注射液1.5 mL行右侧下齿槽神经阻滞麻醉，辅助周缘浸润麻醉。待麻醉起效后行牙龈翻瓣，由于该病例RMC穿行于48颊侧，翻瓣时采用牙槽嵴正中切口。近中采用封套式切口，未做角型减张切口。待暴露骨面后，使用超声骨刀进行颊侧去骨增隙，术中探查骨间隙约0.6 mm左右，可容纳微创牙挺（图3）。结合CBCT分析，RMC主要位于48颈部及根中1/3处，颊侧去骨暴露牙冠最大周径即可，未向根方行进一步去骨增隙。分离牙冠以去除近中阻力，再使用微创牙挺挺松余留牙体并拔除患牙。行拔牙创面搔刮复位，刮除残留牙囊，检查软组织创面及骨面无活动性出血后行创缘缝合，于远中切口及近中龈乳头处各缝合1针。手术完毕后嘱患者咬紧棉球，压迫止血，并配合冰袋行局部皮肤冷敷。术后预防感染，行止痛等常规对症治疗。
图3 术中使用超声骨刀去骨增隙Figure 3 Bone removing through piezosurgery
术后40 min去除患者口内棉球，检查未见明显活动性出血，局部组织无明显异常。复查CBCT，结果显示拔牙窝边缘距RMC有足够安全距离，最薄处有约0.7 mm的骨质。对比术前影像，术后影像学结果（图4）显示，下齿槽神经管及RMC边缘清晰，无受挤压和破坏的表现。患者自诉下唇及舌缘麻木较麻醉开始时有缓解，其余无明显不适。术后1 d回访，患者自诉下唇及舌缘麻木已完全消失，皮肤及黏膜感觉功能恢复正常。术区无肿胀、疼痛，张口度正常，其余无不适。术后1周复诊拆线，创面愈合良好。
图4 术后RMC影像学表现Figure 4 Postoperative CBCT images showing RMC
下颌管是一条起自下颌孔，经过下颌升支、下颌骨体部，最终开口于颏孔的管道样高密质结构[6-7]。近年来越来越多的研究发现，下颌管并非单一无分叉地穿行于下颌骨体部。在其穿行过程中，可不断有侧支向外发出，形成分支神经管，并包含神经血管束。对于这些异位分支的诊断，主要依靠CBCT[8]。
口腔全景片属于二维影像的平片，由于下颌升支、外斜线等的干扰，很难做出准确判断。因此，对于复杂阻生牙的拔除术，建议术前常规行CBCT检查。目前关于这些分支形成的学说考虑是颌骨发育过程中神经不完全融合的结果，由此可形成双叉下颌管或三叉下颌管。不同研究者对该下颌管形态变异发生率的报道存在较大差异，为19.8%～46.3%[9-10]。
在众多分支中，参照Naitoh等[1]的分类标准，在下颌管第三磨牙远中发出并穿行于磨牙后区的分支神经管，称为RMC。RMC解剖结构的变异往往是造成局部麻醉失败、术中神经管损伤、术中及术后出现严重出血等并发症的重要原因。同时其也可能成为肿瘤及感染扩散的通道。本例为Naitoh分类的Ⅰ类，即下颌管分支由下颌管上壁分出并开口于磨牙后区。较为特殊之处在于穿支过于靠前，位于阻生牙颊侧，术中有神经损伤及出血的风险，为拔牙手术增加了难度。
本例中，CBCT对RMC的诊断起到了至关重要的作用。同时，在拔牙手术的过程中，采用超声骨刀作为增隙工具，达到了对组织有选择性地切割、去骨精准、术中止血好、术后创伤小的效果，并且避免了高速涡轮机因速度过快、振动较大、去骨范围不易控制、易造成骨灼伤等缺点[3]，真正实现了手术的微创化。超声骨刀尤其适用于牙周伴有重要解剖结构（如异位神经管、上颌窦、鼻腭神经管等）的复杂阻生齿的拔除。此外，超声骨刀在工作时会产生明显的热量，提示术者在操作中应特别注意对邻近软组织，如口唇部、颊黏膜及舌黏膜的保护，以避免医源性灼伤、溃疡等并发症。
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