刘晓东 辽宁省铁岭市昌图县中心医院 （辽宁 铁岭 112599）
内容提要：
目的：探究对胆囊结石患者使用腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术的治疗效果进行对比。方法：选择2019年9月～2020年9月本院收治的312例胆囊结石作为研究对象，随机均分为两组：观察组、对照组，各156例。对照组患者行胆囊切除术治疗，观察组患者行保胆取石术治疗，记录并对比两组患者进食恢复、住院、手术时间以及术中出血量、临床疗效以及近期并发症发生情况。结果：较对照组患者，观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、进食恢复时间均明显更少（P均＜0.05），且术后临床疗效明显更好（P＜0.05）。术后近期并发症发生率明显较低（P＜0.05）。结论：通过对胆囊结石行保胆取石术治疗，能缩短患者术后恢复时间、缩短治疗时间，降低并发症发生率和术后出血量，起到良好的临床治疗效果。
我国胆囊结石的发病率约为8%～10%[1]。40岁以上女性胆囊结石发生率高于男性。胆囊结石的治疗主要有两种：传统的胆囊切除术（开腹、小切口、腹腔镜）和胆总管切开取石术（微创、开腹）。目前，胆囊结石的手术治疗是胆道外科领域的一个热点问题。传统的胆囊切除术是治疗胆结石的“金标准”，但是对胆囊功能的研究表明，胆囊切除术会引起各种不良反应，因此保留胆囊治疗胆结石的关注度日益增加[2]。研究表明，腹腔镜微创治疗胆囊结石具有安全、痛苦小、创伤小、恢复快等优点，因此，微创腹腔镜胆囊切开术有望成为胆囊结石治疗的首选方法[3]。为了进一步探讨微创腹腔镜胆囊切除术的临床价值和优势，本文回顾了本院156例胆囊结石行胆囊切除术的临床结果，报道如下。
1.1 临床资料
选择2019年9月～2020年9月本院收治的312例胆囊结石作为研究对象，随机均分为两组：观察组、对照组，各156例。观察组中，男、女分别76例、80例，体重47～79kg，平均（69.2±10.2））kg，年龄46～78岁，平均（58.1±9.4））岁，伴随糖尿病者3例、伴随冠心病者6例。对照组患者中，男、女分别78例、78例，体重46～77kg，平均（68.2±9.8））kg，年龄45～77岁，平均（59.2±8.8）岁，伴随糖尿病者4例，伴随冠心病者5例。所有患者经B超检查后均被确诊为患有胆囊结石疾病，患者胆囊结石功能均正常，两组患者基本资料差异无统计意义（P＜0.05）。本次研究研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。
纳入标准：①临床确诊胆囊结石合并胆总管结石；
②年龄≥65岁；
③胆囊结石直径≤1.5cm；
④患者及家属知情同意。排除标准：①既往肝胆手术史；
②出血倾向；
③麻醉禁忌症；
④无法耐受手术；
⑤临床资料不全；
⑥伴有心、肺等脏器功能异常；
⑦伴有严重内分泌代谢性疾病者；
⑧文盲或存在严重认知功能障碍，交流障碍，无法配合手术。
1.2 方法
对照组患者行胆囊切除术治疗，具体如下：选择患者腹膜腔位置并使用特制导管插入进来，然后取2～5L二氧化碳注入其中，待腹部压力达到一定值后，在其中切开4个小洞，每个洞直径大约在0.5～1.5cm，并对胆囊三角区结构进行解剖，对胆囊动脉和胆囊管离断并夹闭，将包含结石的胆囊管整个切除掉。若所需切除的胆囊较大时，可先在腹壁穿刺口中将胆囊转移进来，然后将其切开，并顺着切口将胆汁通过吸引器吸出来，待胆囊体积缩小后在腹腔镜下将其取出来[4]。
观察组患者行保胆取石术治疗，具体为：首先在明确患者腹腔及胆囊病变且可接受该手术治疗法的基础上实施手术操作。对患者全身麻醉并进行气管插管，腹内二氧化碳气压维持在12～14mmHg。在腹部切开三个孔洞，并于脐孔处建立二氧化碳气腹。通过采用腹腔镜进行探查，并进行腹壁穿刺，穿刺位置选择在患者胆囊底近处右侧肋缘下，在胆囊底部缝线悬吊，并将其逐渐向腹壁牵引，将胆囊壁通过电购切开，将胆汁吸出来，最后使用入胆道镜检查病变处胆结石是否取净[5]。
处理胆囊三角：如果胆囊与腹腔脏器有粘连，可用海绵棒对其进行钝性分离，经电凝切除胆囊壶腹部，能够区分总胆管、肝总管和胆囊管。从这个方向到总胆管钝性分离完全暴露于总胆管胆囊管肝管，在确认上述解剖关系后，应将胆囊管周围的组织分离，并注意不要烧伤总胆管。封闭胆囊管，用钛钳夹在总胆管3～5mm处横切，钝性剥离胆囊内侧三角，寻找胆囊动脉，胆囊动脉暴露后，用钳子切断胆囊动脉[6]。
剥离胆囊：提起离肝脏约5mm的胆囊颈部，胆囊逐渐从胆囊床上被切除。透热疗法治疗胆囊床渗血。在仔细检查并确认没有活动性出血、胆管及其他内脏器官损伤后，将胆囊放入标本袋，然后在剑突下移动腹腔镜，经脐切口将胆囊取出。二氧化碳释放消除气腹，脐下和剑突下的切口与腹直肌前鞘缝合，应用创可贴闭合创口。
手术注意事项：在腹腔镜胆囊切除术过程中，如果发现有下列情况，继续使用腹腔镜胆囊切除术容易造成胆管损伤等并发症，应根据具体情况转开腹手术。①胆囊三角区的总胆管、胆囊管和肝总管难以分离；
②胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；
③胆囊管过短＜3mm、过粗（直径＞5mm）无法施夹；
④胆囊管与肝总管或总胆管平行；
⑤胆囊动脉变异[7]。
1.3 观察指标与判定标准
记录并对比两组患者进食恢复、住院、手术时间以及术中出血量、临床疗效以及近期并发症发生情况。
患者于术后1周、术后半年分别复查有无残留结石和胆囊收缩功能，并根据检查结果将临床疗效共分三种：显效、有效、无效。其中，显效：复查结果显示患者胆囊功能完全改善且结石残留。有效：复查结果显示患者胆囊功能改善明显，且无结石残留。无效：胆囊功能几乎未发生改善，且有结石残留。
2.1 两组患者术后指标比较
观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、进食恢复时间分别为（44.21±10.22）min、（20.25±6.53）mL、（2.59±6.54）d、（0.59±0.38）d，对照组患者手术时间、术中出血量、住院时间、进食恢复时间分别为（59.79±12.15）min、（62.59±8.36）mL、（6.79±2.43）d、（2.62±0.44）d，两组患者指标差异均具有统计意义（P均＜0.05）。
2.2 两组患者治疗的临床效果
临床疗效方面，观察组患者中显效、有效、无效人数及占比分别为109例（69.9%）、42例（26.9%）、5例（3.2%），总有效率为96.7%；
对照组患者显效、有效、无效人数及占比分别为88例（56.4%）、26例（16.7%）、42例（26.9%），总有效率为73.1%。两组患者临床疗效差异具有统计意义（P＜0.05）。
2.3 两组患者术后近期并发症发生情况
术后近期并发症发生情况方面，观察组患者发生切口感染、腹腔感染、胆漏、腹腔内出血的人数及占比分别为6例（3.8%）、3例（1.9%）、0例（0.0%）、0例（0.0%），总并发症发生率为，对照组患者发生口感染、腹腔感染、胆漏、腹腔内出血的人数及占比分别为13例（8.3%）、7例（4.5%）、7例（4.5%）、4例（2.6%），总并发症发生率为19.9%，两组患者并发症发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 两组患者一次性结石清除率比较
对照组和观察组一次性结石清除率分别为100.00%（156/156），94.87%（148/156）；
两组患者一次性结石清除率比较差异无显著性（P＞0.05）。
胆囊结石为肝胆外常见病症，好发于成年女性中，年龄＞40周岁的女性患病率将随着年龄的增加而增长，患者在进食油腻食物或者进食过饱后出现上腹部疼痛现象，临床还可见伴恶心呕吐等症状，病情得不到有效控制可导致患者出现败血症、黄疸甚至休克，同时胆囊结石不及时干预，随着结石的不断加大使胆囊炎症风险大幅度增加而增加急性胆囊炎并发穿孔的风险，危急患者生命安全，及时接受手术治疗是控制病情发展的最佳选择[7]。
上个世纪90年代初，腹腔镜下进行的腹腔镜胆囊切除术逐渐受到人们的关注。但医学工作者一致认为，在腹腔镜辅助下进行的胆囊切除术属于操作难度及预后风险均较大的术式，因受到术部血管分布丰富、吻合复杂及解剖层较为复杂等影响，使其临床治疗效果难以达到人们的预期。但与开腹手术相较，腹腔镜手术具有的优势及特点更加受到患者的关注及信任，因其对患者身体的创伤小、手术出血量不大、术后痛苦低及恢复时间短，因此在同等的临床治疗效果下，人们更倾向选择腹腔镜术治疗[8]。早期胆结石患者并无明显症状表现，因此不易发现，一般在体检中才会被发现，随着近几年医学检查技术水平的提升、医疗保障措施完善以及人们体检意识逐渐增强，胆囊结石检出率也显著上升。胆囊结石患者常行手术治疗法有三种：开腹胆囊切除术、保胆取石术、腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术是通过借助于腹腔镜在腹部进行穿刺孔，并使用器械将胆囊切除并取出的手术治疗方式，由于该手术方式具有创伤小、速率快以及切除效果好等优点，因此在临床中得到广泛应用，并彻底取代了传统的开腹胆囊切除术[9]。但根据对大量临床案例分析发现，在行腹腔镜胆囊切除术后，患者容易出现术后并发症，比如消化不良、结肠癌以及胆道狭窄等，进而严重干扰到患者正常生活。而相比之下，保胆取石术则对胆囊功能的损伤明显更小，因此是一种临床中理想的取胆术。同时和开腹手术对比，腹腔镜手术操作创伤低，不需进行开腹而是经非接触技术操作达到清除癌症病灶的效果，且其腹腔镜手术是借助腹腔镜器械操作，避免了开腹术干预过程中患者术部组织对手术医生视觉的阻挡，使手术医生能更加清醒的看到结石，所处位置及数目实现血管脉络化的高度结扎及实现彻底清除结石，整块切除效果佳，因此患者的住院时间及术后进食时间明显缩短，同时患者的手术出血量大大降低，腹腔镜手术对患者身体的创伤较小，因此其痛苦更小，止痛药的使用量自然更加低[10]。
保胆取石术中可通过腹腔镜将患者胆囊颜色、同周边组织粘连状况以及质地等清除的观察出来，具有可视性特点，能够有效防止对患者脏器带来损伤，对胆囊功能的影响较小，可有效保障患者消化系统功能。研究发现[11]，术后所留创伤会促使大量细胞因子从人体中分泌出来，并参与人体修复反应过程，而这类细胞因子水平上升会增加术后并发症以及炎症反应发生率。而相比之下，保胆取石术由于对患者造成创伤较小、术后愈合快，因此可有效防止并发症及炎症反应发生。
根据此次研究结果知，较对照组患者，观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、进食恢复时间均明显更少（P均＜0.05），且术后临床疗效明显更好（P＜0.05）。术后近期并发症发生率明显较低（P＜0.05）。提示，通过对胆囊结石行保胆取石术治疗，能够有效缩短患者治疗时间、减少术后出血量、缩短进食恢复时间，能有效保留打馕功能、降低并发症发生率，对患者所致创伤较小且临床治疗效果较好，有助于患者术后恢复。
综上，通过对胆囊结石行保胆取石术治疗，能缩短患者术后恢复时间、缩短治疗时间，降低并发症发生率和术后出血量，起到良好的临床治疗效果。
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