柴春丽 刘松梅 赵丹丹
临床上维持性血液透析是由于不同病因导致的终末期慢性肾病患者的主要治疗方案，慢性肾病患者受肾功能不全影响常合并代谢紊乱，体内毒素长期蓄积易使患者免疫功能降低[1]；
且长期透析使机体产生炎症反应，随着时间延长，患者出现慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)的风险不断增高[2]。CKD-MBD是矿物质和骨代谢障碍疾病，主要临床表现为钙磷代谢异常，并进一步通过负反馈机制刺激甲状旁腺细胞分泌增加，严重者可增加心血管发生率及死亡率[3]。因此，如何更好地纠正机体电解质紊乱是CKD-MBD治疗的重要部分。研究证实[4]，饮食控制通过减少磷摄入，增加钙含量在CKD-MBD长期治疗中有重要意义。本研究在常规医护管理的前提下引入营养师管理，使其直接参与到患者的日常饮食管理中，以期更好地改善患者的钙磷代谢，并提高患者的生活质量。
1.1 研究对象
选择2020年3月—2021年3月122例血液透析且诊断为CKD-MBD的患者作为研究对象。纳入条件：年龄≥18岁；
明确肾脏疾病引起的肾小球滤过率＜15 ml/(min·1.73 m2)；
血透3个月以上，每次3.5～4 h，每周2～4次；
CKD-MBD诊断符合《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》[5]；
临床资料完整。排除条件：严重心肺功能不全不能耐受者；
使用免疫抑制剂或糖皮质激素者；
合并恶性肿瘤、结缔组织病者；
精神行为异常或认知障碍者；
临床资料不完整者。按组间基本资料匹配原则分为观察组与对照组，每组61例。对照组中男31例，女30例；
年龄：≥65岁34例，＜65岁27例；
有吸烟史18例，无吸烟史43例；
疾病类型：高血压肾病11例，糖尿病肾病26例，慢性肾盂肾炎8例，慢性肾小球肾炎16例；
透析时间：＞5年20例，1～5年26例，＜1年15例。观察组中男25例，女36例；
年龄：≥65岁37例，＜65岁24岁；
有吸烟史20例，无吸烟史41例；
疾病类型：高血压肾病14例，糖尿病肾病23例，慢性肾盂肾炎8例，慢性肾小球肾炎16例；
透析时间：＞5年24例，1～5年22例，＜1年15例。两组性别、年龄、基础疾病、血液透析时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
所有患者自愿参与并签署知情同意书。
1.2 干预方法
对照组给予常规管理，观察组给予医护-营养师一体化综合管理，具体措施如下。
（1）建立医护-营养师管理小组：包括医师2名 （高级职称、中级职称各1名）、营养科1名中级医师职称医师、护理人员4名（高级职称2名，中级职称2名）。
（2）医护职责：医护负责CKD-MBD患者的日常医疗、护理管理，医护共同设计CKD-MBD相关知识宣教方案，内容包括了终末期慢性肾病的相关知识、日常饮食管理要求、药物治疗及血液透析治疗的相关知识及日常自我管理的重要性等，使患者更全面的了解自身疾病，宣教方案包括了讲座、宣传册、问题反馈解答等。
（3） 营养师职责：营养师根据《中国食物成分表》[6]指导患者及家属根据患者情况制订相应的日常饮食搭配方案，同时指导患者及家属正确区分日常高磷食物、高蛋白质食物，建议其选择低磷食物，如鸡蛋、猪皮等，避免选择高磷食物，如坚果、豆类、动物内脏等；
并指导患者及家属日常肉类烹饪方案，如先行焯水等；
此外营养师定期进行相关食物、饮食结构等的讲座。
1.3 观察指标
干预前、干预后3月采用自我护理能力测定量表(ESCA)评价患者的自护能力，采用健康信念量表评价健康信念，采用简明健康测量量表(SF-36)评价患者生活质量；
于干预前、干预后1个月及3个月采用全自动生化仪检测血磷、血钙，采用放射性同位素法检测全段甲状旁腺素（iPTH）。
（1）ESCA：共43个条目，包括健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念 4 个维度，0～4级评分，总分 172 分。评分越高自我护理水平越高[7]。
（2）健康信念量表：包括个人健康信念(10个条目)、实施能力(7个条目)、控制力(6个条目)、资源利用(14个条目)、威胁(11个条目)5个维度，采用1～5级评分。评分越高健康信念越好[8]。
（3）SF-36：共36个条目，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康 8 个维度，评分越高生活质量越高[9]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或双因素重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者自护能力比较
干预前，两组患者自护能力各维度（健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
干预3个月后，两组患者自护能力各维度评分均有所升高，但观察组升高程度高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者自护能力比较（分）
2.2 两组患者实验室指标比较
双因素方差分析结果显示，两组患者血磷及iPTH均逐渐降低，而血钙逐渐升高，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）。干预后各时点血磷及iPTH水平均以观察组低于对照组，血钙水平则以观察组高于对照组，组间差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义(P交互＜0.05)，见表2。
表2 两组患者实验室指标比较
续表
2.3 两组患者健康信念比较
干预前，两组患者健康信念各维度（个人健康信念、实施能力、控制力、资源利用、威胁）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3个月后，观察组患者健康信念各项得分升高，但对照组变化不大，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者健康信念比较
2.4 干预前后两组患者生活质量比较
干预前，两组患者生活质量各维度（生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3个月后，两组患者生活质量各维度评分均有升高，但观察组得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者生活质量比较
3.1 医护-营养师一体化管理对CKD-MBD患者自护能力的影响
自我护理能力反映的是患者进行自我照顾活动的能力，当这种能力降低或不足时，必然导致患者的自我护理行为不能满足治疗性的自理需求[10-11]。CKD-MBD患者是一种慢性疾病，长期的血液透析可以有效延长生命周期，日常的自我护理同样起至关重要的作用。本研究发现给予医护-营养师一体化管理的患者，其自我护理能力更高。分析认为观察组进一步加强了医护在CKD-MBD患者日常自我护理中的指导、监督作用，有效提高了患者的自我认识及自我护理的主动性。
3.2 医护-营养师一体化管理对CKD-MBD患者钙磷代谢的影响
钙磷代谢异常是血液透析CKD-MBD患者主要并发症，与患者的肌肉痉挛、恶心呕吐、皮肤瘙痒有关，严重者甚至可导致心力衰竭及心律失常，危及生命[12-13]。本研究发现在加强医护管理的同时引入营养师协同管理可以更好地改善患者的钙磷代谢异常，使血磷及iPTH降低更明显，使血钙升高更明显。分析认为加强医护管理后可以使患者更好地了解限制磷摄入的重要性，但院外饮食生活仍是血液透析CKD-MBD患者管理相对薄弱环节，营养师的加入可以更好地指导患者院外日常饮食，通过营养师对人体磷摄入、代谢、排泄等过程的讲座，使患者了解磷的摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切相关，并进一步指导患者分辨日常食物的磷含量，减少甚至避免高磷食物的摄入。曾巧等[14]研究发现增加营养师管理后维持性血液透析患者血磷水平下降，但未发现血钙及iPTH有明显改善。分析认为可能与纳入研究对象不同有关，该研究纳入对象仅为维持性血液透析患者，而本研究为血液透析已经并发CKD-MBD的患者，钙磷代谢异常明显，因此有效改善饮食的情况，对血钙及iPTH均会有较好改善。
3.3 医护-营养师一体化管理对CKD-MBD患者健康信念的影响
健康信念是一种对自身健康的强烈认知，这种强烈的认知可以实施健康教育使其改变，进而影响日常的行为，避免错误的行为[15-16]，因此健康信念对依从性有较高的促进作用。但健康信念会随着时间的延长而逐步降低，因此依从性亦会逐渐降低，特别是院外无医护的监督下饮食管理依从性降低会更明显[17-18]。本研究发现医护-营养师一体化管理通过增强患者的健康信念较好地解决了饮食管理依从性降低的困扰，患者每周2～4次的血液透析有利于医护对患者的监督管理，使患者的健康信念维持在一定水平，而给予医护-营养师一体化管理后患者的健康信念呈上升趋势。分析认为首先可能与营养师的加入提高了患者科学饮食的信心有关，其次客观的钙磷代谢改善亦促进了患者健康信念的提升[19-20]。
3.4 医护-营养师一体化管理对CKD-MBD患者生活质量的影响
生活质量是所有慢性疾病患者主要的关注点之一，特别对于CKD-MBD患者，肌肉痉挛、恶心呕吐、皮肤瘙痒等临床症状会严重影响患者的日常生活质量，给予医护-营养师一体化管理后不仅客观地改善钙磷代谢，且更好地提高了生活质量[21-22]。
综上所述，医护-营养师一体化综合管理模式可以较好地提高血液透析CKD-MBD患者的自护能力，有效改善钙磷代谢异常，同时维持较高的健康信念，提高患者的生活质量，本研究有观察指标不太全面的不足，今后需加大观察指标数量进行深入研究。
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