曹庆评
(厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361000)
压力性尿失禁是指在不伴有膀胱逼尿肌收缩的前提下，女性由于喷嚏、大笑、运动或咳嗽等腹压升高时出现不自主的尿液渗漏，常见于中老年女性。目前，西医常采用手术治疗压力性尿失禁，疗效显著，但存在创伤、患者依从性较低等不足。盆底肌功能锻炼能够促进患者盆底肌肉张力恢复，但单独使用见效缓慢。针灸是中医特有的“内病外治”重要疗法之一，其包含针法和灸法，针法是指将一次性针灸针刺入体表特定腧穴，借助手法调理气血;灸法是指点燃艾条或艾柱温灼特定腧穴，具有温通经脉、调和气血之功。本研究探讨针灸调理督任法治疗女性压力性尿失禁的临床疗效，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2018年12月至2021年1月厦门大学附属中山医院收治的120例女性压力性尿失禁患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组病程1～10年，平均(5.12±1.04)年;年龄41～66岁，平均(55.34±6.10)岁。观察组病程1～11年，平均(5.18±1.10)年;年龄40～67岁，平均(55.61±6.21)岁。两组患者病程、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合2013年版《赫尔辛基宣言》中的伦理要求[1]。
1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》中压力性尿失禁的诊断标准制定[2]。腹压增加状态下如喷嚏、大笑或剧烈运动时发生不同程度的尿液不自主漏出现象，加压动作一旦停止尿流也能及时终止;不伴尿频、尿急等症状;1 h尿垫试验漏尿量增重＞1 g。②中医诊断标准:参照《针灸治疗学》中尿失禁肾气不固证的辨证标准制定[3]。症见:小便不禁，尿液清长，腰膝酸软，小腹坠胀，神疲且畏寒，双足无力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;精神状态正常且可进行有效的语言沟通;年龄40～70岁;本研究经患者及家属同意，并自愿签署知情同意书。
1.4 排除标准 存在急迫性、混合性等不同类型尿失禁者;肝肾功能严重不全者;严重心脑血管疾病者。
2.1 对照组 采用盆底肌功能锻炼治疗。患者取仰卧位，双下肢屈曲，吸气的同时收缩肛门，收缩5 s，若有不适可先收缩2～3 s，而后逐渐延长收缩时间，收缩后放松10 s，以防止盆底肌的拉伤。重复练习8～12次为1组，每日做3～4组。持续一段时间后逐渐延长盆底肌收缩时间，逐渐达到每次收缩10 s，放松10 s。连续治疗8周。
2.2 观察组 在对照组基础上采用针灸调理督任法治疗。取穴:百会、腰俞、腰阳关、中极、关元、神阙。选取一次性无菌针灸针(苏州东邦医疗器械有限公司，苏械注准20192200828，规格:0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm、0.30 mm×50 mm)。将备好的青盐及艾炷炒热并碾碎备用，针灸时使患者取俯卧位，给予穴位处皮肤常规消毒，选用适宜的针灸针平刺百会，行捻转补法，向上斜刺腰俞、腰阳关，直刺中极、关元;取青盐填敷于患者神阙，上覆鲜姜片(圆形，直径约3 cm，厚0.2～0.3 cm，中间针刺数孔)，将艾炷置于姜片上点燃，令其全部燃尽，连续施灸3壮。上述穴位交替选用，留针30 min，其间行针1次。每日1次，每周3 d，隔天1次。连续治疗8周。
3.1 观察指标 ①中医证候积分。参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》评估两组患者治疗前后中医证候积分，证候包括小便不禁、腰膝酸软、小腹坠胀，分值0～10分，评分越低表示症状越轻[4]。②尿失禁情况。A.采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-SF)评估两组患者治疗前后的尿失禁情况，总分21分，评分越低表明尿失禁症状越轻。B.采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者治疗前后尿失禁的控制情况，分值范围0～10分，分值越低表明尿失禁控制越好。C.记录两组患者治疗前后1 h尿垫试验漏尿量。③尿动力学参数。采用尿动力学分析仪检测两组患者治疗前后尿动力学参数，包括最大尿流率时逼尿肌压力(PQmax)、尿道最大闭合压力(PMUC)、膀胱顺应性(BC)、功能性尿道长度(SFL)及Valsalva漏尿点压(PVLP)。④临床疗效。
3.2 疗效评定标准 参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》评定疗效[5]。治愈:尿失禁症状消失，1 h尿垫试验阴性;有效:尿失禁症状明显减轻，1 h尿垫试验漏尿量减少≥50%;无效:尿失禁症状无明显改善，1 h尿垫试验漏尿量减少＜50%。总有效率＝(治愈例数＋有效例数)/总例数×100%。
3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
3.4 结果
(1)临床疗效比较 观察组总有效率为91.67%(55/60)，高于对照组的71.67%(43/60)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组女性压力性尿失禁患者临床疗效比较[例(%)]
(2)中医证候积分比较 治疗前，两组患者各项中医证候积分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组患者小便不禁、腰膝酸软、小腹坠胀积分均较治疗前降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组女性压力性尿失禁患者治疗前后中医证候积分比较(分，±s)
表2 两组女性压力性尿失禁患者治疗前后中医证候积分比较(分，±s)
注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。
组别 例数 时间 小便不禁积分 腰膝酸软积分 小腹坠胀积分观察组 60 治疗前 8.11±0.54 7.42±0.61 7.98±0.68治疗后 3.57±0.41△▲ 2.38±0.37△▲ 3.10±0.29△▲对照组 60 治疗前 8.07±0.49 7.38±0.59 7.94±0.59治疗后 5.41±0.55△ 4.87±0.49△ 5.64±0.56△
(3)尿失禁情况比较 治疗前，两组患者ICIQSF、VAS评分及1 h尿垫试验漏尿量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者ICIQ-SF、VAS评分均较治疗前降低(P＜0.05)，且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者1 h尿垫试验漏尿量少于治疗前(P＜0.05)，且观察组少于对照组(P＜0.05)。见表3。
表3 两组女性压力性尿失禁患者治疗前后尿失禁情况比较(±s)
表3 两组女性压力性尿失禁患者治疗前后尿失禁情况比较(±s)
注:1.ICIQ-SF，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表;VAS，视觉模拟评分法。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。
1 h尿垫试验漏尿量(g)观察组 60 治疗前 7.68±1.24 6.59±1.01 11.01±2.15治疗后 1.80±0.35△▲ 1.17±0.16△▲ 2.39±0.38△▲对照组 60 治疗前 7.64±1.31 6.47±1.03 10.98±2.23治疗后 3.61±0.37△ 3.16±0.34△ 5.68±0.64△组别 例数 时间 ICIQ-SF评分(分)VAS评分(分)
(4)尿动力学参数比较 治疗前，两组患者各项尿动力学参数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者PQmax、PMUC、BC、PVLP、SFL均大于治疗前(P＜0.05)，且观察组均大于对照组(P＜0.05)。见表4。
表4 两组女性压力性尿失禁患者治疗前后尿动力学参数比较(±s)
表4 两组女性压力性尿失禁患者治疗前后尿动力学参数比较(±s)
注:1.PQmax，最大尿流率时逼尿肌压力;PMUC，尿道最大闭合压力;BC，膀胱顺应性;PVLP，Valsalva漏尿点压;SFL，功能性尿道长度。2.1 cm H2 O≈0.098 kPa。3.与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。
BC(mL/cm H2 O)观察组 60 治疗前 36.57±5.38 71.24±8.25 40.64±4.28治疗后 49.68±5.32△▲ 92.67±8.64△▲ 52.49±5.37△▲对照组 60 治疗前 36.49±5.41 71.33±8.36 40.58±4.31治疗后 41.27±5.21△ 82.11±8.28△ 44.27±4.42△组别 例数 时间 PVLP(cm H2 O) SFL(mm)观察组 60 治疗前 81.47±5.64 25.11±4.31治疗后 114.64±8.64△▲ 33.58±4.31△▲对照组 60 治疗前 81.50±5.59 25.13±4.25治疗后 95.18±7.71△ 28.15±4.29△组别 例数 时间 PQmax(cm H2 O)PMUC(cm H2 O)
压力性尿失禁是一种常见的盆底功能障碍性疾病，当腹压增加时尿液不自主从尿道流出，临床表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿，多与患者盆底肌功能衰退、过度劳累、尿道调控机制失常及盆底神经受损等有关。压力性尿失禁患者在日常生活中一旦出现腹压增加的情况就会漏尿，令其产生自卑等心理，严重影响患者的生活质量。盆底肌功能锻炼主要通过运动以增强女性压力性尿失禁患者盆底肌张力和收缩力，增加其阴道收缩次数及尿道阻力，可提高盆腔括约肌力量，使其更好地控制对排尿的反射能力，从而改善尿失禁[6]。该方法要求患者持续治疗以保证患者盆底肌群的有效收缩，治疗周期较长。
压力性尿失禁归属于中医“遗溺”“小便失禁”范畴。肾为先天，职司二便，膀胱主藏尿液，与肾相为表里。尿液能贮藏于膀胱而不漏泄，依赖肾气的固摄;尿液能排出体外，则是通过肾的通利作用实现。肾气不足会导致下焦虚寒，气化功能失调，闭藏失司，不能约束水道而漏尿。李林辉认为，肾气亏虚型压力性尿失禁病机为肾气亏虚、固摄失职，治以固肾缩尿，托气升阳[7]。
本研究针灸选穴中，腰俞位于腰骶部，督脉气血由此输向腰之各部，针刺该穴具有补益肾气之功。腰阳关属督脉，督脉起于胞宫，针刺该穴具有舒筋活络、祛寒除湿之功。百会为足太阳膀胱经与督脉的交会穴，穴性属阳，又因阳中寓阴，故百会能通达阴阳脉络，对调节机体阴阳平衡具有重要作用。中极为足三阴经和任脉的交会穴，又为膀胱募穴，针刺该穴具有益肾兴阳、助气化、利湿热之功。关元为任脉穴，针刺该穴具有补益下焦、调理冲任、培元固本之功。神阙属任脉，任脉、冲脉皆交汇于此，具有益气养血、平衡阴阳、调理脏腑之功。生姜具有温阳、通经、活血的功效，隔姜灸较一般的灸法有更好的温经通络、祛寒止痛作用。诸穴配伍，共奏补益肾气、调补阴阳之功。针灸治疗尿失禁可采用局部及远部取穴方法，其中局部取穴优先选取腹部穴位，而腹部穴位主要选择关元、中极及神阙;远部取穴则是从左右两边各分选一穴，以及中间两侧左右侧各分选一穴，共计4个穴位[8]。
本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)，腰膝酸软、小便不禁、小腹坠胀积分均低于对照组(P＜0.05)，表明针灸调理督任法治疗女性压力性尿失禁临床疗效显著，可明显缓解患者的尿失禁症状。PQmax多用于评估膀胱逼尿肌功能[9]。PMUC适用于压力性尿失禁的诊断[10]。BC指的是膀胱对增加液体的耐受力。尿动力学参数是用于诊断压力性尿失禁的重要指标，其数值越小，代表患者尿失禁情况越严重。尿流率分析结果显示，排尿量少表示压力性尿失禁症状严重;尿流曲线中断表示逼尿肌收缩无力;尿流率下降、尿流时间延长表示逼尿肌收缩力减弱。本研究结果显示，治疗后，观察组PQmax、PMUC、BC、PVLP、SFL均大于对照组(P＜0.05)，ICIQ-SF、VAS 评分均低于对照组(P＜0.05)，1 h尿垫试验漏尿量少于对照组(P＜0.05)，表明针灸调理督任法治疗女性压力性尿失禁可明显改善患者的尿动力学参数，提高其控尿能力，与陈艳明[11]研究结果相似。
综上，采用针灸调理督任法辅助治疗女性压力性尿失禁，可明显改善患者的尿动力学参数，缓解其尿失禁症状，值得临床推广使用。下一步拟通过观察盆底肌收缩情况，并通过延长观察期侧重观察针灸对盆底肌功能的改善情况，同时探索其具体的作用机制。另外，本研究纳入病例数过少，后续研究中将扩大病例数。
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