刘欢，李聚林
山西省中医药研究院 山西太原 030012
侯振民，主任医师，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，山西省优秀专家。侯主任从事中医临床工作60余载，擅以“抓主症”治疗内科诸病。中医学脾胃病的范畴较为宽泛，胃痛、腹痛、痞满、呕吐、呃逆、泄泻、便秘等均归属为脾胃病，涉及脾、胃、大肠，并与其他脏腑密切相关，可与现代医学之慢性胃炎、胃溃疡、功能性胃肠病、肠易激综合征等相对应。脾胃疾病繁多，然常见症状为痛、胀、呕、秘、泻等。在辨治脾胃疾病时，侯主任师古不泥，执简驭繁，擅长从复杂病情中抓重点，通过抓主症法，灵活运用药对以达到药专力宏，协同增效的治疗目的，临床疗效显著。现采撷侯主任临床常用部分药对运用经验介绍如下，以飨同道。
症即症状、体征，是患者本人自觉或客观存在的直观、具象的异常生命状态。侯主任认为症状是疾病当前所处阶段的本质外在表现[1]，司外揣内，可依据主症，四诊合参，确定病机从而论治。但在疾病发生发展过程中，患者并不只出现单一症状，而是诸多症状同时存在，杂乱无序，病情复杂，医者无法迅速辨证准确，若为求取效，欲多方兼顾，面面俱到，投以超大处方，反而有蜻蜓点水，未能切中要害之弊。因此侯主任主张从繁杂的症状中抓主要症状，有利于确定病位、辨别病性及判断病势，重点解决主要矛盾。症状的轻重缓急决定了用药的方向和重点，主症是最痛苦、最严重、最紧急的症状，侯主任强调临床应围绕关键症状确定治法及药物。其认为抓准主症是精准用药，迅速获效的基础，临证时应删繁就简，主症为首，方可切中病机，直指要害[2]，并形成以“抓准主症、因症选药”的诊疗思路，将诊疗步骤简单化，重点化。
侯主任强调抓主症法最终落脚点在于用药准确，而选用简单、针对性强的药物是治疗主症最直接的途径。药对是方剂最简单的表现形式，是最基本的复方，是单味中药应用的深化[3]。药对的灵活、准确使用，可增强单味药的功效应用，可兼顾对于复杂病证的整体治疗需求之不足，可通过配伍扩大原本药物的治疗范围[4]。侯主任诊治脾胃系疾病时，继承先贤理论，结合临床经验，善用相辅相成之药对，灵活配伍，不拘一格，以达快速缓解主症，延缓疾病进程，促进疾病康复的治疗目的。随着现代对中药主要成分的深入研究，更为基于主症而选用药对提供了有力的药理学依据。
1 脘痞-香附、苏叶
脘痞，指胃脘部胀满不适，触之柔软，视之无形的症状。《伤寒论》谓：“满而不痛。”指出本症但觉胀满，不觉疼痛的特点。本症可见于功能性消化不良，慢性胃炎等病。侯主任认为，本症病位在胃，与脾、肝关系密切。若肝失疏泄，无法调畅脾胃升降，胃气不降与脾不升清互为因果，中焦运化水谷失常，肝木乘土可见脘痞[5]。正如《景岳全书》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”脘痞应分虚实两端，然其要一也，关键在于气机郁滞，脘痞应从肝论治，以调畅脾胃气机为主，使肝的疏泄功能恢复正常，进而脾升胃降，气机得通。实邪通而舒，虚证补而通，因此不论新久虚实，首当理气，使得气机调和通畅，郁滞自除。
香附、紫苏为侯主任治疗脘痞常用药对。香附，辛、微苦、微甘，平，主入肝、脾、三焦经，功擅疏肝解郁，理气宽中，入血分，行血中之气[6]。《本草正义》曰：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。”辛者散行可理脏腑气滞，微苦疏泄则能舒解肝郁，使肝郁得以条达而避免横犯脾土。本品通行三焦，药之所及，诸气通行，无往不利。紫苏叶辛、温，归肺、脾经，解表散寒，行气和胃，《药性赋》“消痰下气开胃用叶”，以叶入药方显发散之功，用以气滞尤为适宜。“苏叶性轻而味浓，性轻则上泛，味浓则下沉，可以通达内外矣。”旨在言明紫苏气机能升能降，正合脾胃气机枢纽之特性。二药相伍，香附可载苏叶理气之功通行周身，又借苏叶升散之力使解郁调气之效更佳，一气一血，气血双调，肝气疏，滞气散，情志和，脘痞消[7]。现代药理学研究表明，香附醇提取物具有抗抑郁、缓解焦虑作用[8]，香附挥发油（以α-香附酮为主）可促进大鼠小肠平滑肌细胞增殖[9]，紫苏叶石油醚提取物和醇提物具有促进肠胃消化吸收的作用[10]，以上均为香附，紫苏叶用于治疗脘痞提供依据。
2 脘腹痛-白芍、炙甘草
胃脘部及胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛归脘腹痛范畴，可见于功能性消化不良、急慢性胃炎、胃肠痉挛、肠易激综合征、肠梗阻等。本症病位在胃、肠，病机可概括为气滞、瘀血、湿热、寒湿、食积等实邪壅滞而致不通则痛，或因气血阴阳不足，正气虚损而致不荣则痛。临床病人病情复杂，往往虚实夹杂，寒热交结[11]，因此在治疗上侯振民主任主张用“和法”以制其亢厉而补其亏虚。侯主任认为，腹痛虽责于脾胃，然《难经》云“见肝之病，知肝传脾”，故脘腹痛与肝相关。肝性刚强，体阴用阳，若肝无以阴液涵之则暴戾，脾土首当其冲，肝木凌土，以致腹痛。白芍、甘草药对的使用来源于《伤寒论》之芍药甘草汤，旨在治疗“脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，有酸甘复阴，滋阴养血之效。侯主任把握方中复阴液，养血脉以治疗筋脉挛急与疼痛之要义，并加以发挥，扩大应用范围。
白芍养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，其味酸，可敛阴亦能生津，多因其益阴液，敛营血，柔肝血而用之，《滇南本草》有其“味微甘”的记载，甘入脾，补脾之效由此而来。然白芍苦、酸、微寒，苦降开泄，下泄通滞，可祛邪泻实，用于邪盛之证，正如《神农本草经疏》载芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，陈修园曰“物之味甘者，至甘草为极。”因此对于肝性刚强而致拘挛疼痛之病证，以甘草之味甘而缓解其拘急疼痛最宜。炙甘草缓中补益，健运脾胃，寓扶土抑木之义。二药相配，补泻兼备，其一酸甘化阴，滋肝阴以复其濡养，益胃阴以补其不足，其二苦平开泻，泻肝木之燥急而柔肝木之刚强，其三味甘性平，建中州以安和中土，缓病急而止其疼痛。白芍、炙甘草药对可广泛运用于病因繁杂之脘腹痛而取得满意疗效。研究表明，白芍和甘草相配可下调引起疼痛的TRPV1通道蛋白的表达，是其发挥止痛作用的可能机制之一[12]。
3 热性呕吐-枇杷叶、芦根
呕吐，指胃失和降，胃气上逆而迫使胃中之物从口而出的症状。或呕吐宿食、痰涎、水液，或干呕而无物。多见于急慢性胃炎、食源性呕吐、神经性呕吐等，亦可见于胰腺炎、胆囊炎等。胃居中焦，以降气为顺，因秽浊之邪或外感六淫侵犯胃腑，或饮食不节，情志失调，脾胃虚弱，肝气犯胃，肺胃热盛等而致胃气失于和降，浊气上逆出现呕吐。《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸，暴迫下注，皆属于热。”刘河间曰：“胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也。”侯主任认为寒、热、食、痰、饮郁积日久，从化为热者较多，正所谓“气有余，便是火”，病机为胃失和降，降浊不及，壅而上逆，火性炎上，气与火并行于上，发为实热呕吐，表现为呕吐酸腐，烦躁恶热，渴喜冷饮等。还有长期呕吐耗伤津液或素体胃阴不足等阴虚所致虚热干呕，统归热性呕吐范畴。在治疗热性呕吐时，侯主任以胃气和降为目标，以降气清胃为治法，兼顾滋养胃阴。
芦根、枇杷叶为治热性呕吐首选药对。芦根归肺、胃经，《唐本草》记载：“疗呕逆不下食、胃中热、伤寒患者弥良。”《玉楸药解》言其：“清降肺胃，消荡郁烦，生津止渴，除呕下食，治噎哕懊憹。”其性味甘寒，寒者降火清热，有清解胃热，沉降气机之长。甘者可补可和，有和胃生津，益胃养阴之效。枇杷叶苦，微寒，主入阳明胃经而清胃热，苦寒降逆胃气而止呕逆。《神农本草经疏》曰：“枇杷叶性凉，善下气，气下则火不上升，而胃自安，故卒啘止也。其治呕吐不止……喘息气急，脚气上冲，皆取其下气之功。”二药相合，苦寒下气而降胃气之逆，苦寒清热而解胃热之实，甘寒和胃以滋胃热阴伤，共奏清胃、和胃、益胃之功。现代药理学研究发现，芦根中酚酸类成分具有清热、止呕作用[13]，芦根枇杷叶可通过降低顺铂所致小鼠呕吐模型脑组织中5-羟色胺及多巴胺的含量而发挥止吐作用[14-16]，正与两者降逆止呕之功相符合。
4 虚性便秘-当归、肉苁蓉
便秘是指便次减少，排便时间延长，或大便干结，排除困难，或便意频繁，但排便不畅的症状。临床常见于功能性便秘，药物性便秘等。便秘的基本病机为大肠传导失司。大肠传化糟粕，依赖于气的推动，津液的濡润，肠道的通畅，三者缺一不可。气虚推动不及，津液失于润泽，发为虚秘，肠道因实邪阻滞而发为实秘。便秘首辨虚实，虚秘宜补养，实秘宜通泻。老年人苦便秘者众，多服用刺激性泻剂如大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类泻剂，长期使用可导致肠黏膜的慢性损害而引起大肠黑变病且通便效果随使用时间延长而逐渐降低[17-18]。侯主任认为老年人之便秘，多因年老脏腑功能下降而致，属虚证者多。虚型便秘亦可见于新产妇人阴血亏虚及素体虚弱患者。皆因气虚无力，肠燥津亏，行舟无力，水涸舟停。侯主任强调滥用苦寒沉降之攻下药，有攻伐正气，而使虚证愈甚之弊。治疗时抓其大便难下之主症，辨其病机之本源，立益气养血，润燥通便大法，借鉴肾虚润下名方济川煎，结合多年经验，以当归，肉苁蓉为治疗虚秘药对，随证加减用药，将治疗范围延伸至气虚、血虚、阴虚、阳虚等多种虚性便秘，疗患者之疾，解患者所苦。
当归有三效，补血虚、行血滞、润血燥。甘温质润，为补血圣药，辛温通散，可活血行滞，辛润养血，可润燥滑肠。基于“气血津液”理论，血可载气，血虚可致气无所依而致气虚，恰如《张氏医通·诸血门》曰：“气不得血，则散而无统。”；
津液和血同由水谷精微化生，血与津液相互资生，相互转化，正如《灵枢·痈疽篇》云：“津液和调，变化而赤为血。”因此，可通过当归的补血作用以达补气虚、益津液的目的，从而达润肠通便之功，可谓一举多得。肉苁蓉甘、咸、温，可入肾经以温肾益精，入大肠经以润肠通便，能治肾阳虚气化不及，大肠传导失司之便秘，本品性味平和，补而不峻，尤其适宜体虚日久，不耐峻烈补养患者。《本草汇言》：言其：“温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。”二药同用，达温肾补气，养血益津，润肠通便之效，可用于气血亏虚，阴阳不足，肾阳虚衰，津亏肠燥之各型虚性便秘。当归水煎液及当归多糖可提高便秘模型小鼠的结肠含水量，并可改善血虚证候[19]。肉苁蓉能够增加便秘大鼠的采食量、粪便粒数，改善粪便性状，增强大鼠小肠推进度而发挥通便作用[20]。两者的药理作用研究均为临床用其治疗虚性便秘提高有效依据。
张某，女，60岁，2020年11月3日初诊。主诉：便秘10余年。病史：患者10年前出现大便不畅，3～4日一行，排便时间长，曾自行口服麻仁润肠丸，芦荟软胶囊，初期效显，近3年来疗效不甚明显。现症：大便5～6日一行，需使用开塞露辅助排便，粪质较干，排便时间长，时有腹胀，无腹痛，纳可，寐差，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：2019年3月查肠镜示：结肠黑变病。西医诊断：结肠黑变病。中医诊断：便秘，辨为虚秘。处方：当归10g，肉苁蓉30g，枳壳10g，升麻6g，生白术30g，柏子仁30g，香附10g，苏叶6g，共7剂，水煎服，1剂/d。
2020年11月10日二诊。患者诉药后行大便两次，未使用开塞露，粪质稍干，偶有餐后腹胀，睡眠较前改善，舌暗红，苔薄白，脉沉。于上方中去香附、乌药，共7剂，水煎服，1剂/d。
2020年11月17日三诊。患者诉大便3日一行，大便干结明显减轻，腹胀基本缓解，寐可，舌暗红，苔薄白，脉沉。嘱患者守方服用14剂，1月后电话随访，病情未有反复。
按：本案中患者主症为便秘，因患者年老，便秘日久，大便干结，诊为虚秘，治以补益气血，润下通便之法。方中当归、苁蓉为虚秘首选药对，合用有温肾益精补气，养血润燥通便之力，枳壳下气宽肠，少佐升麻升清以助大肠降浊，大量生白术有通便之效，柏子仁既可安神，兼可通便，香附合紫苏叶除痞消胀，调畅气机，诸药相合，降中寓升，以补达通，奏益气养血，润肠通便之功。
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