刘梦伟，李娜，张帆，张贵琴，赫佳，邱昌龙
1 华北理工大学 河北唐山 063210
2 华北理工大学附属医院 河北唐山 063000
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病危害严重的并发症之一。我国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾脏病[1]。糖尿病肾脏病早期，肾功能尚处于可逆的阶段，一旦进入终末期，肾功能衰退且不可逆转，因此在发现微量白蛋白尿时立即进行干预对疾病的预后极为关键。目前西医治疗方案包括控制血糖、稳定血压、调节脂代谢、改善生活方式等，西医治疗能改善临床症状，但缺乏安全有效的手段控制其进展。随着经方治疗糖尿病肾脏病的广泛应用，六经辨证理论对于糖尿病肾脏病的辨治展现了精简且有效的优势。现在临床所运用的六经辨证大多在六经基础上，兼顾脏腑、八纲辨证，对疾病的病位、病因、病性、正邪盛衰等进行全面的分析[2]。现将导师从太阳少阴合病论治糖尿病肾脏病的经验总结如下，以期为临床治疗糖尿病肾脏病提供部分治疗思路。
1 从病位
太阳主表，为一身之藩篱，外邪侵袭，先及太阳。太阳之为病，若邪气不能解于外，反入里化热，与血胶结于下焦，则发为太阳蓄血证。膀胱、肝肾均位于下焦，冲任起于下焦又主血，因而在临床中热入膀胱，可理解为热入下焦，伤及血分[3]。糖尿病肾脏病的发生发展遵循由表及里的传变顺序，然而糖尿病肾脏病初起之时症状不明显，极易失于诊治，进入临床阶段一般已出现入里化热之证候。
由于经脉络属，太阳经、少阴经互为表里，经气相通，功能相依。太阳主表赖于少阴里实，少阴主里赖于太阳表固。因而太阳之邪，易内陷少阴，发生由表及里之传变，即所谓“实则太阳，虚则少阴”。糖尿病肾脏病病程缠绵，糖尿病肾脏病患者少阴本虚，里虚则表无以固护，则易发为太阳少阴合病证。
2 从功能
太阳又称“巨阳”，阳气旺盛，太阳经气布散于周身皮肤腠理，发挥温煦肌肤，抵御外邪之功。由于太阳居六经之首，主一身之表，故外邪袭入，太阳经发病最早。太阳经内属膀胱之腑，《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱居于下焦，赖于肾气的资助，以蒸腾气化。太阳与少阴互为表里，太阳失固，就会导致邪传少阴，而少阴里虚，又可导致太阳虚馁，易受外邪。
心肾二脏皆归属于少阴经。肾者先天之本，水火之宅，主藏精，主水。心者君主之官，主血脉，主神明，主火。在生理情况下，心火居于上，肾水位于下，心火向下温之于肾，使肾水不寒；
肾水向上济于心，使心火不亢。此所谓心肾相交，水火既济，共同维系机体阴阳之平衡状态。若病至少阴，心肾受邪，可导致机体阴阳失衡，出现水火不济、心肾不交之证。
诸多原因导致太阳失于固护，邪气渐入少阴，太阳、少阴功能受损，致使阴阳失于平衡，脏腑失于值守，气血失于调和，终成为糖尿病肾脏病的发生发展的隐患。
3 从临床表现
糖尿病肾脏病的六经动态演变过程中所出现的变证、并病、合并等，与临床分期治疗的思路有异曲同工之处[4]。随着糖尿病肾脏病的病情演变，临床确实可见明显的太阳腑证热结膀胱，下焦蓄血证，以及少阴热化水热互结的证候。
“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。临床中太阳腑证热结膀胱者，有类似少腹急结，其人如狂的表现。并可根据成无己之言得以验证，《注解伤寒论》：其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。文中所描述其人如狂的状态可表现为不宁，这与临床中普遍存在的心烦失眠症状相契合，临床上对糖尿病肾脏病患者进行腹诊时少腹存在较明显抵抗感，这与太阳腑证存在一致性。
“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。文中所述之主症为心烦不得眠、小便不利、或见下利、咳、呕、渴等。而心烦失眠既可见于少阴，亦可见于太阳。条文虽未提及水肿，但以方测证，可发为水肿。《圣济总录》中记载“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。少阴热化证，阴虚水热凝结，也可见脉浮口渴，小便不利。水性变动，气化不利，津不上承则口渴；
水蓄下焦则小便不利；
热、血、水三者胶着不清，阻碍气血运行、津液输布，则经络不畅，临床亦可见肢体麻凉疼。病邪由表入里，由轻渐重，内陷少阴，心肾不交，水火失调，火性上炎，则心神不宁，心烦失眠；
风性开泄，外风来袭，若太阳失于固护，或少阴不足外风直中，则导致肾脏失于封藏、固摄，精微随尿液排出，则临床可见泡沫尿。
太阳蓄血证 太阳经证阶段治法当，或失治误治，邪气未从外解，一方面邪气化热入里，热在血分，心主血脉，心神被扰，而致动扰难安。另一方面血热结于下焦，气血凝滞不通，可自觉胀满，触之硬满。《血证论》云“瘀血在里则渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津以上行，是以为渴，瘀血去则不渴也”。若血热初结，病情尚轻，病势较缓，瘀滞之证不至坚深难祛，临床以桃核承气汤泻下瘀热，瘀热得去，新血得生，正气可复。
少阴热化证 少阴者，少阴也，为阴中之“小阴”，少阴真阴虚衰，阴虚可致火盛，邪热与水气互结，可导致水气证[5]。少阴病其病机总属少阴水火失调，关乎心肾阴精阳气之虚衰。心肾阴虚，阴无以制约诸阳，故而阳亢化热；
亦可见阴虚火旺者，导致肾阴亏虚，肾关之窍机失润；
或肾阳上亢，耗气伤阴，皆可致肾之关门不利而致水液聚集水为患。临床常见眼睑及下肢轻度浮肿，或晨起眼睑轻度浮肿，午后下肢微肿，头晕耳鸣，咽干口燥或渴不多饮，心烦不眠，手足心热，或午后潮热，腰膝酸软，小便不利或小便量少，或尿有浊沫，大便时干，舌质红，少苔或苔薄黄、脉沉细数。治以滋阴清热利水。少阴热化，阴虚为本，水结为实，正虚邪实，故重在利水清热育阴[6]，方用猪苓汤以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。
叶天士在《临症指南医案》载“初病在经，久病在络”，“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”。又有“病久则赢弱，气血失推，血络中必有瘀凝”之说。糖尿病肾脏病主要病机是血热互结，阴虚水瘀，在继承前人经验的基础上依据实际况加以创新，治疗上以泄热逐瘀，养阴利水为主。
总之糖尿病肾脏病的发生发展不离太阳少阴，病机在于血热互结，阴虚水瘀。临床两经症状并见，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，两经合病，随证治之，故治以泄热逐瘀，养阴利水之法。依据整体观念，又兼顾个体化治疗，充分发挥六经辨证的优势。阴液得养，热无以生，瘀血无以附，标本同治，扶正祛邪并举，疾病向愈。
患者王某，男，41岁，2022年2月25日初诊。主诉：口干、多饮、多尿6年，泡沫尿5月余，加重伴双下肢水肿8天。现病史：缘于6年前无明显诱因出口干、多饮、多尿，就诊于当地医院，予完善相关检查后诊为“2型糖尿病”。目前降糖方案为：口服盐酸二甲双脈肠溶片0.5g，3/d，磷酸西格列汀片100mg，1/晚控制血糖，期间未监测血糖，血糖控制不详。中医四诊情况：刻下口干，口渴，心烦不得眠，双下肢水肿，小便不利，大便干。腹诊见少腹部硬满。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。实验室检查：空腹血糖8.7 mmol/L，糖化血红蛋白7.6%，尿微量白蛋白47.0mg/L，尿微量白蛋白肌酐比41.80mg/g，肾功能未见明显异常。
西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾脏病。中医诊断：消渴肾病；
太阳少阴合病证。嘱其饮食清淡，低盐，低脂，严格糖尿病肾病饮食。调整胰岛素用量控制血糖，达格列净片10mg口服1/d。中医治则：养阴利水，活血化瘀，予桃核猪苓汤口服。方药组成：桂枝9g，桃仁12g，大黄6g，芒硝3g，泽泻12g，茯苓20g，白术15g，猪苓9g，滑石12g，阿胶3g，甘草6g。水煎服，1剂/d，早晚 温服。
2022年3月4日二诊。患者口干，口渴，心烦不得眠，小便不利症状较前均有所减轻。大便可，双下肢水肿症状好转，少腹部未触及硬满。舌质暗，苔薄白，脉细。原方基础上加用丹参10g、牛膝10g，增强养阴活血通络作用。
2022年3月11日三诊。患者口干，口渴症状好转，无心烦症状，夜寐安。二便调，未见双下肢水肿，腹软。舌质淡暗，苔薄白，脉细。上方继服，监测血糖变化，定期查24h尿微量白蛋白定量及24h尿蛋白定量等。
按：糖尿病肾脏病为糖尿病发展而来，其存在由表及里的过程，大多数患者兼具太阳、少阴病证。本方由桃核承气汤与猪苓汤合方加减而成，经方经方组方严谨、药简力专，适用于病机复杂的消渴肾病。
桃核承气汤组成一者调胃承气汤，主要用以清泄邪热，热去则津液不被消耗。邪热内陷下焦，易与血分胶结，邪热一去，瘀血独存无以依附，病不致向恶进展。二者方中桃仁既善破血逐瘀，又可直入血分泻热；
桂枝辛温，既可温经通脉，又可制寒药凉遏凝瘀之弊，助桃仁活血化瘀，以“血得温则行”也。血不利则为水，瘀血祛，则肿自消。瘀热除，则虚烦止，寐得安。
病程较长，渐及少阴，少阴热化证，治以养阴清热。猪苓能渗上焦之湿，茯苓主中焦之湿，泽泻渗下焦之湿，三焦通利，则气血畅达；
滑石能泻湿中之热。湿热之邪居于下焦，热久必伤阴血，且清利之药亦伤人体阴精正气，故用阿胶为佐，养阴润燥。湿热祛，则津液畅达，上承润上焦，下行二便可。
桃核猪苓汤揉合桃核承气汤与猪苓汤两方之功，同治两经之疾。使热消瘀血无以附，又加之养阴之方，补养所失之阴液，该方调和人体气血脏腑阴阳之平衡，使诸症自除。治病求本，标本兼顾，灵活运用经方，按各经病变精准施治，实现“未病先防，既病防变”的治疗方案，使经不传则愈。
糖尿病肾脏病复杂多变，中医运用六经辨证理论，在治疗过程中辨其脉证，定其病所，择其方药，从全局出发，达到阴平阳秘，愈之诸疾的目的。本文以六经辨证理论为指导，从太阳少阴论治，确立养阴利水，活血化瘀之法，并依法立方，对糖尿病肾脏病的治疗进行探讨。六经辨证针对不同病证所立之法各异，所以对于糖尿病肾脏病的具体治疗方法仍需在临床中不断拓宽思路和深入挖掘，从而更好地发挥中医药治疗糖尿病肾脏病的优势。
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