王久清 陈腾
作者单位：475001 河南大学第一附属医院骨科
下腰痛(low back pain，LBP)是骨科、运动医学和康复医学较为常见的疾患，指腰、骶部的疼痛、不适感，伴或不伴有下肢放射痛[1]。青年群体并非LBP的高发人群，但由于近年来生活习惯、工作环境的变化，青年LBP患者并不少见，并可因此影响日常生活和工作[2-3]。正常腰椎结构具有向前的生理性弯曲，腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)在发挥腰椎运动、维持腰椎生物力学稳定性中具有重要作用，腰椎曲度的改变可加速腰椎退变，导致腰椎退行性疾病[4]，可能影响LBP的发生发展。目前对于LL变化和LBP的关系尚无定论，本研究收集青年LBP患者的腰椎影像学资料，分析LL变化对LBP的影响，并据此提出临床干预策略。
1.1 一般资料 选取2019年1月至10月于河南大学第一附属医院骨科门诊或病房接受诊治的青年LBP患者46例为LBP组。同期经河南大学第一附属医院体检健康、近6个月无LBP症状的青年30例为对照组。两组受试者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
表1 两组受试者一般资料比较[n，(±s)]
表1 两组受试者一般资料比较[n，(±s)]
组别 性别 年龄(岁) 体质量指数(BMI)男女LBP组 24 22 33.8±2.3 23.7±1.3对照组 17 13 34.2±1.2 23.3±1.0统计值 0.147 5 -0.877 1.431 P值 0.700 9 0.383 6 0.156 8
1.2 选取标准 纳入标准：LBP 3个月以上，伴有或不伴有下肢放散痛；
年龄20～39岁，女性近1年内无妊娠史；
临床资料完整。排除标准：外伤所致腰痛；
腰椎畸形、结核、肿瘤、滑脱、椎间盘突出等疾病史；
腰部手术史。
1.3 方法
1.3.1 LL 所有受试者均拍摄站立位腰椎侧位DR：充分伸展髋、膝关节，双肩关节前屈，肘关节屈曲，双拳置于同侧锁骨上。
Cobb法测量腰椎总前凸角及节段前凸角：总前凸角为经L1上终板与S1上终板延长线的夹角；
节段前凸角为腰椎体上终板与相邻下一椎体上终板延长线的夹角，见图1。
图1 LL测量方法
1.3.2 核心肌力锻炼 参照赵松阳等[5]、李述文等[6]报道方法，锻炼内容主要包括腹桥、背桥、侧桥三部分。①腹桥：俯卧位，双肘屈曲90°并分开与肩同宽，双手握拳，以双前臂背侧和双足尖作为支撑，慢慢抬起臀部，使头、双肩、背部、臀部、双下肢位于同一直线，维持10 s；
然后放松臀部，休息5 s，重复操作。3～5次为1组，3～4组/d。②背桥：平卧位，屈膝90°，双足掌侧着地，与肩同宽，双上肢自然置于躯干两侧，以头部、双肩和双足为支撑，将臀部慢慢抬起，使双肩、臀部及双膝呈一直线，维持10 s；
然后放松臀部，休息5 s，重复操作。3～5次为1组，3～4组/d。③侧桥：右侧卧位，右肘关节屈曲90°，以右肘外侧、右足外侧为支撑点，左手叉腰，将臀部慢慢抬起，使躯干和双下肢呈一直线，维持10 s；
然后放松臀部，休息5 s，重复操作。3～5 次为1组，3～4组/d。左侧同法操作。
核心肌力锻炼需根据患者自身的体质情况，循序渐进，对于身体条件相对较差者要有必要的防护措施，避免造成副损伤。同时，在训练的过程中要求患者维持呼吸频率及呼吸深度相对恒定，有意识地控制呼吸频率及呼吸深度。
1.4 观测指标 随访3个月，分别于随访前后观测比较两组受试者腰椎总前凸角、各节段前凸角变化。同时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估LBP组LBP症状变化，由患者依据主观感受，对日常活动情况下疼痛最严重程度进行评分。
1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，两两比较采用独立样本t检验，计数资料采用四格表X2检验；
α值取双侧0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组受试者干预前LL比较 LBP组总前凸角、L4/5和L5S1节段前凸角小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，即LBP组总LL的丢失主要来自L4/5、L5S1节段前凸角减小，见表2。
表2 两组受试者干预前LL比较[(±s)，%]
表2 两组受试者干预前LL比较[(±s)，%]
组别 总前凸角(°) 节段前凸角(°) 节段前凸角占总前凸角比例(%)L1/2 L2/3 L3/4 L4/5 L5S1 L1/2 L2/3 L3/4 L4/5 L5S1 LBP组 46.7±9.5 2.5±2.4 5.3±2.9 10.4±3.2 11.0.7 10.6±3.8 14.4-0.247 -5.±2.4 17.3±4.6 5.3 11.3 22.3 23.6 37.0对照组 54.2±8.2 2.0±2.0 4.9±3±2.9 20.6±4.3 3.7 9.0 19.6 26.6 38.0 t值 -3.546 0.824 0.527 557 -3.135 P值 0.000 7 0.412 7 0.600 1 0.805 4 ＜0.000 1 0.002 5
2.2 LBP组干预前后LL变化比较 核心肌力训练3个月后，LBP组腰椎总前凸角、L4/5节段前凸角较前增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
表3 LBP 组干预前后LL变化比较 单位(°)
2.3 LBP组干预前后临床症状比较 VAS评分显示，干预前LBP组受试者评分为(4.3±1.8)分，干预后为(2.8±1.6)分，差异有统计学意义(t＝4.224，P＝0.000 1)。
LBP是成年人群最常见的健康问题之一[7]。流行病学调查显示，世界范围内LBP 1年的患病率达38%，且青年患者并不少见[8]，表明LBP已成为高发的骨科疾病之一。
腰椎前凸的生物学意义在于具有缓冲震荡的作用，并增加腰椎抵抗纵向压缩载荷的能力，在发挥腰椎运动、维持腰椎生物力学稳定性中具有重要作用。国外一些研究认为LBP患者LL的改变与临床症状之间没有必然的联系[9-10]，但近年来研究显示，腰椎曲度变直易造成青年患者发生下位椎间盘的Pfirrmann Ⅳ～Ⅴ级退变，是青年LBP患者腰椎间盘突出的重要征象[11]，腰椎的生理前凸在整个脊柱的平衡中占有重要地位，故LL的改变可能是引起LBP的原因之一。而对于无椎间盘退行性变的青年LBP患者，其症状是否由LL改变所引起，或LL改变是否影响了LBP的发生发展尚无定论。然而，这关系到外科或康复治疗是否需要校正患者腰椎生理前凸变化，故有必要探讨该问题。
在LL参考值方面，李危石等对139名无症状青年国人进行测量，得到正常青年国人的LL为(48.3±11.1)°[12]。本研究对健康无症状青年人群测量值为(54.2±8.2)°，与李危石等报道参考值存在差异，可能与本研究纳入受试者数量较少，且不排除年龄、个体差异有关；
但LBP青年患者LL为(46.7±9.5)°，因腰椎力学结构产生紊乱是腰椎退变的直接表现，即腰椎生理曲度发生改变[13]。本研究中LBP青年患者LL显著减小，故可认为已经发生了腰椎退变。LL减小可造成脊柱的弹性降低、活动度减小，而腰椎稳定的维持依靠骨性结构和肌肉系统，二者任一出现器质性或功能性损害所导致的腰椎不稳将由对方代偿，进而维持腰椎的稳定性。因此为了代偿上述变化并保持腰椎应有的活动和功能，肌肉系统长期代偿而劳损，导致LBP的发生。
在进一步对腰椎各节段前凸角进行分析显示，青年健康对照者与LBP患者L1/2、L2/3和L3/4节段前凸角差异并无统计学意义，而在L4/5、L5S1节段，后者明显减少，表明LBP患者LL的丢失主要来自L4/5、L5S1节段。临床上腰椎退变性病变常发生L4/5、L5S1节段，此二节段存在更大的不稳定性，易发生曲度的变化。
如前所述，在LL发生改变，即腰椎骨性结构改变后，为了维持脊柱的平衡，肌肉系统会承担额外的负荷，这也是引起LBP的主要原因。尽管报道显示多种方法可用于治疗LBP[14-15]，但多属于有创操作或院内治疗。李可等[16]采用磁共振技术研究发现，椎旁肌退变与LBP存在一定关系。而刘彬等[17]、李述文等[6]报道，对LBP采用核心肌力训练可获得良好效果，且方法简便可行。本研究对青年LBP患者进行为期3个月的核心肌力训练，主要动作步骤包括腹桥、背桥和侧桥，该锻炼方法操作简便，易于接受和实施。3个月后随访测量，患者L1/2、L2/3和L3/4节段前凸角未发生明显变化，总LL、L4/5、L5S1节段前凸角增加较多，统计学分析显示，总LL、L4/5变化有统计学意义。L4/5、L5S1节段不稳定性较高，是腰椎间盘突出等退行性疾病的好发部位；
而正是由于上述节段的相对不稳定，在经过核心肌力的训练，腰椎相关联肌肉系统力量增强[18]，进一步代偿、维持腰椎稳定，在一定程度上纠正腰椎曲度，缓解LBP症状。本研究随访前后VAS评分亦证实这一点。
本研究结果显示青年LL的变化可能是引起LBP 的主要原因，且该变化主要集中的L4/5、L5S1节段，腰背核心肌力锻炼有助于纠正LL，改善临床症状。本研究未对年龄、性别等进行进一步分层研究，且受限于样本量，所获结果可能存在一定偏倚。但尽管如此，本研究针对青年患者LL的变化对LBP的影响进行了积极的探讨，且可能对LL在腰椎手术和康复治疗中的作用提供了参考。
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