卢平明 黄龙全 尹家瑜 许梅海 韦洁勤 申 炜
(广西医科大学第五附属医院放射科，广西南宁市 530022)
我国肝癌及各类肝病相关性肝硬化的发病率较高，据统计，肝细胞癌是我国第4位常见的恶性肿瘤，也是第3位常见的致死性肿瘤[1-2]，早期诊断及有效治疗可显著提高肝细胞癌患者的5年生存率[3]。普美显是在肝脏MRI增强检查中使用的特异性对比剂，其在临床应用中具有以下优势：能够提高MRI对肝脏小转移灶、肝硬化背景的病灶、肝脏局灶性结节增生、肝脏异型增生结节、肝腺瘤等的检测能力；
在肝癌的病理分级中具有很高的参考价值[4]；
其可通过肝胆排泄及肾脏排出体外。故普美显目前被广泛应用于肝脏疾病的检查。但是在临床实际工作中发现，应用普美显进行增强MRI检查时动脉期图像伪影较多，目前以研究动脉期图像质量的相关报道多见，但综合评价门脉期、移行期图像质量的相关研究尚未有报告。因此，本研究分析普美显用于肝脏增强MRI检查时动脉期和移行期的图像质量，旨在寻找改善图像质量的方法。现报告如下。
1.1 临床资料 回顾性分析2018年9月至2020年10月在我院行肝脏MRI平扫及普美显增强检查的121例患者的临床资料，纳入标准：(1)无MRI检查禁忌证者；
(2)临床上怀疑肝脏病变者；
(3)所有患者均行肝脏平扫及普美显增强检查。排除标准：(1)有严重肝肾功能障碍者；
(2)对比剂过敏者，未能完成肝脏平扫及普美显增强检查者。其中男性84例、女性37例，年龄21～79(53.20±13.00)岁。本研究通过我院医学伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。
1.2 检查方法 所有患者均采用GE公司的Discovery MR750 3.0T超导型MRI扫描仪及16通道体部线圈进行肝脏平扫及增强扫描。患者检查前禁食4～6 h，扫描前指导患者进行相关呼吸训练，呼吸训练的要点：(1)均匀呼吸，让患者放松紧张情绪，不要刻意深呼吸，保持平静即可；
(2)屏气。扫描时，患者取仰卧位，扫描范围自膈顶到肝脏下缘。扫描序列包括T2WI、T1WI同反相位和增强后的伴有容积加速的肝脏采集(liver acquisition with volume acceleration-flex，LAVA-Flex)序列，对比剂为普美显(德国拜耳医疗公司，批号：KT037SO)，注射速率为1 mL/s，剂量为10 mL，检查过程中使用呼吸门控技术。经肘静脉注射对比剂后分别于20 s、50 s、180 s、20 min行动脉期、门脉期、移行期及肝胆特异期检查。LAVA-Flex序列扫描参数为：重复时间4.5 ms、回波时间2.2 ms，视野380 mm×300 mm，层厚2.5 mm，矩阵256×192，翻转角15°。
1.3 图像评价 选取动脉期、门脉期及移行期图像，采用双盲法，由2名具有6年以上工作经验的MRI专业医师(高年资主治或副高职称以上)对所有患者的图像质量进行评价，评价意见不一致时均经讨论后达成一致意见。评分标准如下[5]：每个时期的图像质量评价分9个项目，满分为19分。动脉期的评价项目包括有无图像伪影，腹主动脉强化是否良好，下腔静脉在肾静脉水平以上不均匀明显强化，门静脉部分强化，肝静脉没有强化，肝实质很轻度的强化，脾脏是否花斑样强化，胰腺明显强化和仅肾皮质明显强化；
门脉期的评价项目包括有无图像伪影，腹主动脉强化减低，下腔静脉在肾静脉水平以上强化逐渐均匀，门静脉明显强化，肝静脉明显强化，肝实质明显强化，脾脏均匀强化，胰腺强化减低和肾皮质略高于髓质；
移行期的评价项目包括有无图像伪影，腹主动脉强化进一步减低，下腔静脉在肾静脉水平以上均匀强化减低，门静脉强化减低但高于肝实质，肝静脉强化减低但高于肝实质，肝实质强化减低，脾脏强化减低，胰腺强化进一步减低，肾髓质高于皮质。具体各项评分标准为无伪影=3分，轻微伪影=2分，严重伪影=1分，其他各项分别为满意=2分，不满意=1分。
1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组内比较采用配对t检验；
计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 MRI检查各时期伪影情况 MRI检查3个时期的严重伪影发生率比较，差异有统计学意义(χ2=20.743，P<0.001)，动脉期的严重伪影发生率均高于门脉期与移行期(均P<0.05)，而门脉期与移行期之间的严重伪影发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 MRI检查各时期严重伪影发生率的比较(n=121)
2.2 MRI检查各时期图像质量综合评分的比较 动脉期、门脉期与移行期图像质量综合评分分别为(17.01±1.81)分、(18.41±0.85)分、(18.63±0.77)分，3个时期的图像质量综合评分比较，差异有统计学意义(F=-7.497，P<0.001)，动脉期的图像质量综合评分均低于门脉期与移行期(均P<0.05)，而门脉期与移行期的图像质量综合评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
典型病例图像见图1。动脉期：动脉期严重伪影(1分)，动脉期腹主动脉强化良好(2分)，下腔静脉在肾静脉水平以上不均匀明显强化(1分)，门静脉部分强化(1分)，肝静脉没有强化(2分)，肝实质很轻度的强化(2分)，脾脏花斑样强化(2分)，胰腺明显强化(2分)，仅肾皮质明显强化(2分)，共15分。门脉期：门脉期轻微伪影(2分)，腹主动脉强化减低(2分)，下腔静脉在肾静脉水平以上强化逐渐均匀(2分)，门静脉明显强化(2分)，肝静脉明显强化(2分)，肝实质明显强化(2分)，脾脏均匀强化(1分)，胰腺强化减低(2分)，肾皮质略高于髓质(2分)，共17分。移行期：移行期无伪影(3分)，腹主动脉强化进一步减低(2分)，下腔静脉在肾静脉水平以上均匀强化减低(2分)，门静脉强化减低但高于肝实质(2分)，肝静脉强化减低但高于肝实质(2分)，肝实质强化减低(2分)，脾脏强化减低(2分)，胰腺强化进一步减低(2分)，肾髓质高于皮质(2分)，共19分。
图1 患者肝脏平扫及增强扫描MRI图像
研究表明动态增强成像对肝肿瘤(如肝细胞癌)的诊断及治疗效果评价具有重要意义,其有助于肝脏病变的检出和定性[6]。因此，在MRI增强检查中，各个期相的图像质量对病灶的诊断都很重要。普美显是一种广泛用于肝脏影像学检查的特异性对比剂，具有常规细胞外对比剂及肝脏特异性对比剂的特点，其能在肝胆特异期为发现局灶性肝病变的病灶部位及特征提供额外的诊断信息[7]。本研究中，动脉期、门脉期到移行期3个期相的无伪影例数逐渐升高，轻微伪影及严重伪影例数逐渐下降，动脉期严重伪影发生率为13.22%，门脉期与移行期的严重伪影发生率均为1.65%，动脉期的严重伪影发生率高于门脉期与移行期(P<0.05)，而门脉期与移行期的严重伪影发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这表明普美显用于MRI增强检查时动脉期的严重伪影发生率较高。研究发现，动脉期伪影类似于未屏住气时出现的伪影，类似水样波纹伪影，大多数局限于腹壁或以血管为中心分布，称为“类呼吸伪影”[8]。有研究表明，普美显用于MRI增强扫描时动脉期严重伪影的发生率为10.7%～18.0%，高于其他含钆对比剂。原因可能是由于部分患者在注射普美显对比剂后出现短暂性呼吸困难或恶心症状[7,9]。还有研究表明，行动脉期双期MRI扫描能提高动脉期图像质量[10-11]。分析其原因可能是动脉期的“类呼吸伪影”持续时间为10～20 s，一般持续短暂而自限，而MRI动脉期的观察时间为20 s，正好处于动脉期早期，而在动脉期晚期可能超出“类呼吸伪影”持续时间之外，因此门脉期、移行期及肝胆特异期基本不受影响。本研究只在注射对比剂20 s后行一次动脉期扫描，正好在“类呼吸伪影”发生时间内，因此动脉期严重伪影发生率高于门脉期与移行期。
另外，本研究结果还显示，动脉期的图像质量综合评分均低于门脉期与移行期(P<0.05)，而门脉期与移行期的图像质量综合评分比较无明显差异(P>0.05)，这表明MRI增强扫描动脉期的图像质量最差。近年来，为了改善普美显用于MRI增强检查时的动脉期图像，学者们进行大量研究。虽然目前动脉期急性短暂性呼吸困难的原因和机制尚未得到确切的证实。但已有相关研究表明，动脉期的急性短暂性呼吸运动伪影与对比剂剂量、动脉期的时间方法、重复对比剂暴露、体重指数和肺部疾病有关[12-14]。Namimoto等[15]研究发现，检查前吸氧能改善应用普美显进行MRI增强检查时的动脉期图像质量。另外，有学者研究发现相比于1.5 mL/s、2 mL/s的注射速率，以1 mL/s注射速率进行检查的MRI动脉期图像质量明显提高，严重伪影发生率降低，这可能是较低的注射速率使药物与血液接触相对缓慢，机体更容易接受，不易引起注射后一过性呼吸困难所致的屏气衰竭[16-17]。同样的，Ringe等[18]研究表明，低速率(1 mL/s)、使用体重相关剂量(0.025 mmol/kg)、吸氧时的伪影评分低于使用高速率(2 mL/s)、固定剂量和未吸氧时的伪影评分。唐鹤菡等[19]研究发现，多动脉期DISCO成像技术较单动脉期LAVA-Flex序列能获得更好的动脉晚期图像，且能提高动脉期图像质量。还有学者提出，MRI增强检查时可进行人为干预，采用1 mL/s的注射速率、人工注射对比剂法行肝脏MRI增强扫描可改善图像质量，并可能减少患者不良反应的发生[20]。因此，建议临床上可以1 mL/s注射速率、人工注射对比剂、多动脉期进行MRI增强检查。此外，检查前患者的准备及呼吸训练，也能提高患者的图像质量[21-22]。
综上所述，采用普美显进行肝脏MRI增强检查时动脉期图像严重伪影多于门脉期与移行期，图像质量差于门脉期与移行期，这可能与注射普美显后造成短暂性呼吸困难所致屏气衰竭有关。本研究中也有不足之处，如未分析患者体重指数、肺部疾病等是否与动脉期伪影有关，且动脉期未能行双期扫描进行对比研究，后期需要进一步探讨。
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