赵继波， 李媛莉， 夏登云， 孙晓佳， 张媛， 李福龙， 滕金亮
(河北北方学院附属第一医院1.麻醉科，2.危重症医学科，3.手术室，河北省张家口市 075000)
研究显示，中国食管癌死亡率高居第二，严重威胁居民生命健康[1]，其最有效和最直接的治疗手段是外科食管癌切除术。目前，由于全胸腔镜术具有创伤小、出血量少等优点，逐渐得到广泛重视[2]，但全腔镜可增加胸腔内压力及肺血管阻力，引起血流动力学波动，在单肺通气术中进行有效的液体管理不仅可以维持组织灌注和供氧，还可以避免发生肺水肿等不良事件，对于改善预后具有重要作用[3-4]。因此，为寻找更准确有效的指标指导单肺通气术中目标导向液体治疗，本文在老年患者全腔镜食管癌根治术单肺通气时应用基于乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)、脉搏变异指数(pulse perfusion variance index，PVI)、下腔静脉内径呼吸变异指数(inferior vena cava diameter respiratory variation index，IVCrvi)的目标导向液体治疗方案指导围术期管理，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2019年6月—2021年6月在本院收治的106例拟行全腔镜食管癌根治术的老年食管癌患者作为研究对象，年龄(58.96±13.23)岁，体质指数(body mass index，BMI)为(23.24±2.64)kg/m2，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级52例或Ⅱ级54例。将患者随机均分为观察组和对照组各53例，本研究经医院伦理委员会批准(伦理号2021175)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05；
表1)。
表1 两组患者一般资料比较(n=53)
1.2 病例入选与排除标准
纳入标准：①确诊为食管癌患者；
②符合手术指征；
未出现远处转移；
③卡氏功能状态评分>80分；
④凝血功能正常；
⑤患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①术前存在呼吸系统疾病；
②术前接受放化疗；
③合并精神或神经系统疾病；
④合并脉波指示剂连续心排血量监测(pulse index continuous cardiac output,PiCCO)导管置入禁忌证；
⑤合并急性感染。
1.3 目标导向液体治疗
两组患者均予以全腔镜食管癌根治术，手术开始时即开始单肺通气直至胸腔手术结束。对照组给予常规液体治疗[5]。观察组采用目标导向液体治疗。应用Massimo Radical 7监护仪持续监测PVI。术中应用GEM premier 5000全自动血气分析仪检测血乳酸值。LCR=(初始乳酸-复测乳酸)/初始乳酸×100%[6]。应用床旁彩色多普勒超声记录自主呼吸和正压通气时下腔静脉内径最大值和下腔静脉内径最小值，IVCrvi=(下腔静脉内径最大值-下腔静脉内径最小值)/下腔静脉内径最大值[7]。补液原则：当PVI<13.5%，LCR>50%且IVCrvi<30%,常规输注0.9%氯化钠注射液；
当不满足上述条件时则快速输注琥珀酰明胶250 mL，输注后如仍未达到上述标准，可重复输注琥珀酰明胶3次，用量均250 mL。如输注后出现平均动脉压低于60 mmHg,心率大于100次/分的情况，则静脉注射去氧肾上腺素50～100 μg。
比较两组单肺通气时间、术中晶体液和胶体液用量、总输液量、出血量、尿量以及药物应用情况。
1.4 血流动力学指标观察
记录术前(T0)、单肺通气前(T1)、单肺通气15 min(T2)、单肺通气1 h(T3)、单肺通气结束时(T4)的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、每搏输出量变异度(stroke output variation，SVV)和心脏指数(cardiac index，CI)。
1.5 肺功能指标及LCR、脉搏变异指数、IVCrvi观察
记录两组患者术前和术后第2天肺功能参数第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，计算FEV1/FVC值。
1.6 统计学分析
2.1 两组血流动力学指标及LCR、PVI、IVCrvi比较
两组患者HR在各个时间点的差异均无统计学意义(P>0.05)；
观察组T2～T4时间点MAP、CI、SVV、LCR高于对照组，CVP、PVI、IVCrvi低于对照组(P<0.05；
表2)。
表2 两组患者术中血流动力学指标及LCR、PVI、IVCrvi比较(n=53)
2.2 两组患者液体出入量及药物使用情况
观察组单肺通气时间、晶体液用量、总输液量、尿量、出血量及使用去氧肾上腺素占比低于对照组，胶体液用量明显高于对照组(P<0.05；
表3)。
表3 两组患者液体出入量及药物使用情况(n=53)
2.3 两组肺功能指标比较
两组术前FEV1、FVC、FEV1/FVC差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于对照组(表4)。
表4 两组患者术前术后肺功能比较(n=53)
在全腔镜食管癌根治切除手术时，为更好地暴露手术视野，单肺通气这一特殊的通气策略显现出重要的临床价值[8]。但由于老年食管癌患者机体功能退化，加之全腔镜食管癌根治术时间长，创伤大，患者耐受性低，往往预后较差[9]。传统液体治疗过程中，液体用量已预先设定好，不同患者的需求很难得到满足，可能导致发生组织器官灌注不足或器官功能损害等并发症，而目标导向液体治疗则是根据患者术中全身容量状况以及血流动力学参数实时调整补液方法，实现个性化补液方案，这对确保组织器官灌注，稳定血流动力学，同时避免肺水肿，保证手术顺利开展和改善患者预后[10]。但目前使用何种指标指导目标导向液体治疗尚未获得一致结论，故目标导向液体的管理有待进一步完善。
研究显示，早期乳酸降低反映患者组织缺氧状况的改善，利于降低病死率，液体治疗之后LCR较低的患者，其预后往往优于LCR较高的患者[11]。PVI和IVCrvi可评估患者的液体反应性，具有无创、安全和诊断效能高等优点[12]。上述三种指标在脓毒症患者的液体复苏治疗应用较多[13]，但在本领域应用较少，本文将LCR、PVI与IVCrvi联合使用指导全腔镜食管癌根治切除术单肺通气的目标导向液体治疗。结果显示，与T0比较，对照组患者T2～T4 MAP、SVV和CI均显著下降，而观察组仅MAP有短暂波动。对照组采用的常规液体治疗方案对患者血流动力学的稳定性有较大影响，而目标导向液体治疗可动态反应组织容量，指导及时调整液体补充方案，准确快速增加血容量，改善循环功能，提高心脏指数。与常规液体治疗方案比较，目标导向液体治疗的患者术中晶体液用量、总输液量、出血量和尿量减少，但处于正常范围，提示在单肺通气时应用LCR、PVI与IVCrvi指标指导液体治疗可降低发生循环超负荷的风险。同时，本文术中应用去氧肾上腺素亦大幅度降低，提示基于上述三种指标的目标导向液体治疗更能有效实现个体化液体治疗，稳定血流动力学，避免频繁使用药物所引起的外周组织低灌注以及容量不足或容量过负荷引起的潜在并发症。术后2天肺功能结果显示，基于LCR、PVI与IVCrvi的目标导向液体治疗可有效改善肺功能，这可能与保护肺组织灌注功能和降低术后肺水肿的发生风险，促进老年患者的术后康复有关。
综上所述，LCR、PVI与IVCrvi水平能够影响老年患者全腔镜食管癌根治术单肺通气中液体治疗的反应性，以三者为目标导向的液体治疗方案对稳定患者血流动力学有帮助，具有临床应用价值。
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