姜英霞 王晗 刘少艳 逄淑萍 陈作雷
(1 青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛 26003；
2 青岛市妇女儿童医院；
3 平度市人民医院；
4 青岛滨海学院附属医院麻醉与疼痛医学科)
椎管内分娩镇痛是镇痛效果最好，对母婴影响也最少的镇痛方式[1-4]。临床常用的药物为罗哌卡因复合舒芬太尼[5]，产妇不良反应较少[6]。阴道试产是一个复杂的过程，经阴试产转为剖宫产有许多危险因素，研究结果显示孕产妇试产时中转剖宫产的危险因素包括高龄、肥胖、延期妊娠、妊娠合并症、巨大儿等[7-8]，然而目前椎管内分娩镇痛下经阴试产转剖宫产的危险因素相关研究较少。本研究回顾性分析在青岛市妇女儿童医院行椎管内分娩镇痛产妇的临床资料，探讨椎管内分娩镇痛产妇阴道试产转为剖宫产的危险因素，以期为临床分娩镇痛时提供数据参考。
1.1 资料来源
收集2020年8月—2021年2月于青岛市妇女儿童医院行椎管内分娩镇痛989例产妇的临床资料，将阴道试产失败后转剖宫产的92例产妇作为剖宫产组；
同时按照剖宫产组∶顺产组=1∶3的配比原则，随机抽取同期在椎管内镇痛下经阴顺产的产妇276例作为顺产组。产妇纳入标准：①产科医生评估符合顺产条件；
②麻醉医生评估无椎管内麻醉禁忌证；
③产妇宫缩规律。产妇排除标准：①孕周<37周或>42周；
②多胎妊娠；
③既往有剖宫产术史；
④镇痛前胎心异常；
⑤镇痛前体温>37 ℃；
⑥椎管内镇痛10 min后无麻醉平面；
⑦镇痛效果不佳(VAS评分≥7分)；
⑧病例资料信息不完整，无法进行溯源。镇痛方式随机选用腰-硬联合麻醉镇痛(CSEA)或硬膜外麻醉镇痛(EA)。
1.2 观察指标
两组产妇的年龄、临产BMI、临产孕周、妊娠合并症、产次、胎儿体质量及镇痛方式、镇痛时宫口大小、镇痛期间发热(鼓膜体温≥37.5 ℃视为发热)、追加药物次数。
1.3 统计分析
两组产妇临产BMI、临产孕周、产次、镇痛时宫口大小、镇痛期间发热、胎儿体质量、追加药物次数比较，差异有统计学意义(χ2=37.80，t=-4.60～37.80，P<0.05)；
两组产妇的年龄、妊娠合并症、镇痛方式比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。
表1 两组产妇一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of parturient women between the cesarean section and vaginal delivery groups
将上述P<0.05 的临床因素作为自变量，以是否发生经阴试产转为剖宫产作为因变量进行多因素Logistic回归分析，分类变量的赋值如下：镇痛期间发热(是=1，否=0)，分析结果示，镇痛期间发热(OR=4.815，95%CI=2.394～9.686，P<0.05)，胎儿体质量(OR=1.001，95%CI=1.001～1.002，P<0.05)，追加药物的次数(OR=2.233，95%CI=1.134～4.400，P<0.05)是椎管内分娩镇痛产妇经阴试产转为剖宫产的危险因素；
产次(OR=0.284，95%CI=0.150～0.537，P<0.05)以及镇痛时宫口大小(OR=0.740，95%CI=0.554～0.989，P<0.05)是椎管内分娩镇痛经阴试产转剖宫产的保护性因素。详见表2。
表2 椎管内分娩镇痛阴道试产转剖宫产多因素Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors affecting conversion to cesarean section from vaginal delivery attempt under intraspinal analgesia
近几年，随着人们顺产意识的提高和无痛分娩的普及，阴道试产中转剖宫产率发生变化，郭靖等[9]研究发现，CSEA下中转剖宫产率为13.09%，本研究中椎管内镇痛下中转剖宫产发生率为9.30%，与SHRESTHA等[10]研究的结果相似。
目前，阴道试产中转剖宫产的危险因素存在差异。有研究表明，年龄≥35岁是阴道试产中转剖宫产的危险因素[11]。金兰等[12]研究显示，年龄、产次、新生儿体质量是经阴试产中转剖宫产的影响因素。本研究共纳入10个因素进行分析，在单因素分析中，临产BMI、临产孕周、产次、镇痛时宫口大小、镇痛期间发热、胎儿体质量、追加药物次数产妇与阴道试产中转剖宫产相关，而年龄、妊娠合并症、镇痛方式与产妇阴道试产中转剖宫产无相关性。
本研究多因素Logistic回归分析显示，镇痛期间发热、胎儿体质量、追加药物次数是产妇椎管内镇痛经阴试产转剖宫产的危险因素。研究显示，产妇接受椎管内分娩镇痛时，椎管内给药后4 h左右部分产妇会有发热[13]，其具体机制未明，可能原因很多[14-15]，可能与产妇血清IL-6水平升高或者镇痛方式有关系[16-19]。镇痛期间发热对产妇结局及新生儿的影响存有争议。有研究显示，发热产妇接受分娩镇痛疼痛减轻后，可减少体内耗氧量，胎儿在母亲体内的氧合状态得到改善，胎儿宫内窘迫的发生率降低[20-21]。然而滕永军等[22]研究显示，硬膜外镇痛期间发热对母婴结局会造成不良影响，产妇体温升高可致其心率加快、耗氧量增加，最终可能因胎儿宫内窘迫导致剖宫产。本研究中剖宫产组镇痛期间发热产妇占32.61%，顺产组占7.25%，两组比较差异有统计学意义，经阴试产转剖宫产是否与体温有关尚有待明确。如果镇痛期间发热，则应加强孕产妇的体温监测及胎心连续监测，可适当增加试产机会，当出现胎儿窘迫或体温过高危及孕产妇生命时，应尽快终止妊娠。新生儿体质量是反映孕期体质量管理的主要指标，胎儿体质量超过4 000 g为巨大儿，阴道试产时易发生头盆不称，增加中转剖宫产率。本研究中，剖宫产组胎儿的平均体质量为(3 593.59±390.26)g，顺产组为(3 395.65±371.61)g，差异有统计学意义。但并非所有巨大儿都不能进行阴道试产，需要综合考虑。本研究的多因素分析结果显示，追加药物次数是椎管内镇痛经阴试产转剖宫产的危险因素，与韩传宝等[23]研究结果一致。
本研究多因素分析结果显示，产次、镇痛时宫口大小是椎管内分娩镇痛经阴试产转剖宫产的保护性因素。本研究中剖宫产组产次显著低于顺产组，与金兰等[12]研究结果一致。《2017版麻醉专家指南》中表明，只要产妇镇痛有需求就可以行无痛分娩，但是未提及不同的镇痛时机的选择会对产妇及胎儿有什么影响。目前镇痛时机的选择对母婴结局的影响研究不一致。有研究显示潜伏期开始镇痛不仅提高镇痛效果，而且不增加剖宫产率及助产率，对胎儿也没有不利影响[24-26]，但是王洁文等[27]研究显示，在宫口扩张<3 cm时进行镇痛会提高中转剖宫产率，但在宫口扩张≥3 cm后不会影响中转剖宫产率，也不会对母婴造成不良影响。本研究中剖宫产组宫口显著小于顺产组。
综上所述，镇痛期间发热、胎儿体质重、追加药物次数是产妇椎管内分娩镇痛经阴试产转剖宫产的危险因素，因此临床中应加强产程管理，早期识别椎管内分娩镇痛经阴试产转剖宫产的危险因素，做好相应术前准备工作，保证母婴安全。另外本研究也存在不足之处，如未对产妇镇痛期间发热处理方式进行比较，以及研究组样本量较少等，需要进一步扩大样本量和完善相关的研究指标。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。
ConflictsofInterest：
All authors disclose no relevant conflicts of interest.
伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛市妇女儿童医院伦理委员会的审核批准(文件号QFFLL-202006)。所有试验过程均遵照《青岛市妇女儿童医院的标准/守则》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。
EthicsApprovalandPatientConsent：
All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Qing Dao Women and Children’s Hospital, (QFFLL202006), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of Qing Dao Women and Children’s Hospital. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.
作者贡献：陈作雷、姜英霞、王晗、逄淑萍参与了研究设计；
姜英霞、刘少艳参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。
Contributions：
The study was designed byCHENZuolei,JIANGYingxia,WANGHan,andPANGShuping. The manuscript was drafted and revised byJIANGYingxiaandLIUShaoyan. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.