赵辉，李强
(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)
随着微创外科设备的发展，关节镜已成为关节外科最为常用的设备，被广泛应用于膝盖、肩、腕等关节的检查与治疗[1]。髋关节是一个较深的杵臼关节，关节间隙狭窄，关节囊紧张，致使外科操作空间狭小，在一定程度上限制了关节镜在髋关节临床诊治上的应用，但近年来随着关节镜的不断改进，髋关节镜已成为运动医学领域炙手可热的话题之一[2]。从早年游离体取出等简单手术到如今髋关节撞击综合征(femoral acetabular impingement，FAI)和髋关节盂唇损伤等疾病的全关节镜下治疗，髋关节镜的应用使一些疾病的治疗更加微创化和简单化。
近年来随着研究的不断深入，髋骨撞击的原因也从股骨髋臼撞击等关节内因素扩大到关节外因素。其中，髂前下棘(anterior inferior iliac spine，AIIS)的解剖异常引起的髂前下棘撞击(subspine impingement，SSI)逐渐被学者认识[3]。髂前下棘撞击症的诊断主要通过病史、查体及影像学检查进行明确，术中探查加以证实，不能仅靠单独的症状或影像学表现进行诊断。
针对SSI的临床治疗，Ran[4]、Sharfman[5]、Ilizaliturri[6]分别报道髂前下棘撞击病例手术方法，鉴于国内对于髂前下棘撞击使用髋关节镜治疗报道较少的现状，本研究通过对髋关节镜治疗髂前下棘撞击术前、术后患者症状及功能评分进行对比，探讨髋关节镜在SSI诊断和治疗中的应用，以期为临床工作和髋关节镜技术的开展提供指导。
1.1 研究对象
选取2016年1月至2019年6月在锦州医科大学附属第一医院诊断为髂前下棘撞击(诊断方法参见前言)并进行髋关节镜下棘下减压术的连续15例患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁；
(2)通过影像学检查(骨盆前后位X线、髋关节三维CT)结合症状(髋部疼痛)及查体(屈髋或屈髋内旋疼痛)诊断为髂前下棘撞击并行髋关节镜手术的患者；
(3)签署知情同意书患者。排除标准：(1)生长发育期患者；
(2)AIIS撕脱骨折患者；
(3)非撞击性髋关节炎及髋关节发育畸形者。
1.2 主要设备及器械
关节镜系统(Stryker 1288HD，美国)，光源模块(Stryker X8000，美国)，影像管理系统(SDC Ultra HD information management system，Stryker，美国)，水泵系统(DYNONIC°25 Fluid management system，Smith & Nephew，美国)，4.0 mm 30°关节镜，Arthocare等离子射频仪、滑膜刨刀等器械。
1.3 研究方法
1.3.1 研究对象基本处理方法
符合纳入标准的患者入院后进行生理生化指标、下肢肌力、髋关节活动度、髋关节功能评估，疼痛程度进行检查和评估等。对诊断为髂前下棘撞击患者行髋关节镜下棘下减压术，术前MRI显示盂唇损伤者，给予关节镜下盂唇切除或盂唇缝合。髋关节功能评估利用髋关节结果-日常生活评分(HOS-ADL)、改良哈里斯髋关节评分(mHHS)和国际髋关节结果工具(iHOT-33)进行，髋关节疼痛评估利用VAS 视觉模拟评分表(VAS)进行。
1.3.2 手术方法
给予患者全身麻醉，血压控制在高压90～100 mmHg、低压50～60mmHg内，患者平卧于牵引床上，患侧下肢内旋。双下肢牵引，患侧牵引力量略大于对侧，牵至患侧关节间隙约1 cm，于患侧大粗隆尖端向髋关节间隙体表投影处斜行放置1枚克氏针，C臂透视下明确进镜方向及位置，见图1A，用记号笔在体表进行标记。
于前外侧入路插入髋关节镜专用长针头，C臂透视明确进入关节腔内，拔出针芯置入导丝，穿刺器扩开关节囊，沿导丝插入戳卡，拔出导丝后置入关节镜。建立前入路后，于前入路置入射频刀头。射频刀切除两入路间对应关节囊部分，并向近端切开显露髋臼。于前入路置入刨刀，此时可在C臂透视辅助下明确髂前下棘位置。清理髂前下棘周围，并使用射频刀头切开邻近关节囊，完全显露髂前下棘及棘下部位，并通过镜下证实低位髂前下棘，见图1B。将前入路作为观察入路，前外侧入路作为操作入路置入磨钻，去除髂前下棘下极至髋臼边缘突出部分，使棘下区域获得约11 mm空间，松开牵引后屈髋活动确定撞击部分完全去除，见图1C。术前MRI显示盂唇损伤者，术中根据盂唇撕裂位置、大小及盂唇条件决定行盂唇缝合或切除。
图1 髋关节镜克氏针标记及术前(*)、术后(→)AIIS形态
1.4 术后治疗及康复方案
依据2006年中华医学会外科学分会发布的《围手术期预防应用抗菌药物指南》，术前半小时及术后24 h内给予一代头孢预防感染[7]。进行Carpini评分，根据2018版《中国血栓性疾病防治指南》预防下肢静脉血栓形成，术后第2天开始患者进行0°～90°范围内的被动屈髋活动[8]。行盂唇缝合的患者术后6 w开始部分负重，8 w完全负重；
盂唇切除的患者术后第2天开始负重，2 w完全负重。所有患者2个月内禁止练习直腿抬高。
1.5 观察指标
髋关节镜治疗效果观察指标主要有：(1)术后患者伤口愈合情况；
(2)患者髋关节活动度前后变化情况；
(3)患者下肢肌力前后变化情况；
(4)患者髋关节功能术前、术后变化情况；
(5)髋关节疼痛术前、术后变化情况。
1.6 临床最小重要性差值
临床最小重要性差值(MCID)最是被患者认可的最小问卷维度得分变化值[9-10]。本研究结合专家意见法和文献分析法[11-12]，将mHHS、HOS-ADL、iHOT-33与VAS量表的MCID分别定为8.2、8.3、12.1与1.2。
1.7 统计学方法
2.1 研究对象一般情况
2016年1月至2019年6月在锦州医科大学附属第一医院诊断为“髂前下棘撞击”并进行髋关节镜下棘下减压术的患者共15人，其中2人为双侧髂前下棘撞击，共17个髋关节存在撞击征，见图2、图3。其中男性9例，女性6例；
平均年龄为(51.5±10.5)岁，最大年龄68岁，最小31岁；
BMI偏瘦患者5例，正常7例，超重2例，偏胖1例。根据Hetsroni分型，II型髂前下棘15例，占比88.2%；
III型2例，占比11.8%。15例患者术后伤口愈合良好，无感染、开裂等情况。对患者术后复查血常规、血沉、C-反应蛋白等结果显示在正常范围。15例患者没有出现切口感染、下肢静脉血栓形成、股外侧皮神经损伤的情况下明显减轻患者疼痛感，患侧髋关节活动度、肌力等指标均有所改善。
图2 低位髂前下棘的CT平扫及X线表现
A：男性，49岁；
B：女性，41岁；
C：男性，45岁；
D：女性，43岁图3 部分患者三维CT图像
2.2 患者术后髋关节功能评分变化
15例患者术前髋关节mHHS评分平均值为(53.5±7.35)分，HOS-ADL评分均值为(68.3±5.58)分，iHOT-33评分平均值为(61.1±5.69)分，术前与术后2 w、3个月、6个月相比髋关节功能评分逐渐升高，见图4。
图4 患者术后髋关节功能评分变化情况
术后2 w、3个月、6个月髋关节mHHS评分平均值分别为(62.2±10.4)分、(83.2±5.5)分、(94.5±1.8)分，HOS-ADL评分平均值分别为(68.5±6.65)分、(81.6±6.2)分、(91.3±1.75)分，iHOT-33评分平均值分别为(62±3.48)分、(74.6±3.26)分、(88.9±4.35)分，术后3个月各评分表的变化差值开始大于各自的MCID值。
2.3 患者术后髋关节疼痛评估变化
和术前VAS 平均得分4.0分相比，术后2 w、3个月、6个月对15例患者的随访中，膝关节VAS 评分均较术前逐渐降低，见图5。
图5 患者术后髋关节疼痛评估变化情况
VAS平均得分方面，患者术后2 w、3个月、6个月分别为(3.1±0.63)分、(1.8±0.67)分、(1.2±0.77)分。髋关节镜术后髋关节疼痛有明显减轻，能正常生活和活动，患者治疗效果满意。
2.4 髋关节镜治疗效果评估
术前、术后髋关节屈髋活动度与屈髋90°内旋活动度均显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；
mHHS评分、HOS-ADL评分、iHOT-33评分与疼痛VAS 评分数值的统计学分析见表1，术前、术后存在差异，P<0.05具有统计学意义，且术后mHHS评分、HOS-ADL评分、iHOT-33评分与疼痛VAS评分变化值分别为41.0、23.0、27.8和2.8，均大于各自的MCID值。
表1 患者髋关节镜治疗效果分析
低位髂前下棘是关节外撞击的重要原因之一[13]。当患者出现腹股沟疼痛时，临床医生应注意到存在低位髂前下棘的可能性。
关节镜下棘下减压可以明显改善髂前下棘撞击患者的临床疗效。患者术后髋关节屈髋活动度与屈髋90°内旋活动度均显著增加，mHHS评分、HOS-ADL评分、iHOT-33评分与疼痛VAS 评分术前、术后差异有统计学意义(P<0.05)，且术后6个月患者mHHS评分、HOS-ADL评分、iHOT-33评分与疼痛VAS评分变化值分别为41.0、23.0、27.8和2.8，均大于各自的最小临床意义变化值。
Larson对3例患者行髋关节镜下棘下减压术，且对最少随访1年的患者进行研究，患者术后HHS评分及VAS评分均有显著改善[14]。Michal回顾性分析了34名行髋关节镜手术的患者，平均随访了25个月，发现患者术后mHHS、HOS、HOSS均较术前明显改善，证实了髋关节镜下棘下减压治疗低位髂前下棘的有效性[15]。Hetsroni等回顾性分析了10名行髋关节镜下棘下减压术的髂前下棘撞击患者，对比分析了平均随访14.7个月后的髋关节功能评分及髋关节活动度情况，发现患髋关节活动度由术前的(99±7)°提高到术后的(117±9)°，mHHS由术前的(64±18)分提高到术后的(98±2)分。在其所有手术患者中，没有患者出现股直肌止点分离及液体外渗至腹膜[16]。本研究中，由于患者个人原因及课题研究时间有限，随访仅至术后6个月，虽然术后mHHS、HOS、iHOT-33、VAS评分等显著改善，但分值及提高程度均低于上述研究，可能与此有关。
Ilizalitrri等[6]1425-1431在对III型AIIS进行关节镜下减压治疗标准化的手术入路、局部解剖掌握情况、术者操作的规范和精细程度均为减少术后并发症发生的重要影响因素。一般完全掌握髋关节局部解剖的术者很少会造成严重术后并发症。在一项尸体研究中，髂前下棘与股神经距离为20.8 mm，与髂腰肌腱距离为19.3 mm，距离旋股外侧动脉56.6 mm[17]。但由于解剖变异等一些特殊因素，轻微并发症仍较为常见。本研究15例患者髋关节镜术后伤口愈合良好，无感染、开裂的等情况。除了术中操作仔细，也可能与患者数量少、随访时间短相关[18-19]。
术后早期规律的康复锻炼是保证患者下肢功能快速恢复的重要保障[20]。开放性手术患者由于术后疼痛剧烈或直视伤口所产生的恐惧感，多数术后髋关节长时间处于不锻炼的状态，在随访过程中会出现不同程度的关节活动度丢失，甚至关节粘连僵硬及下肢肌力明显减弱，而即便是微创小切口关节镜手术，术后仍需要患者通过早期合理的康复锻炼来达到预期的手术效果[21]。在本研究中，所有术后患者第2天即可开始进行被动屈髋、伸髋活动，防止术后黏连。髋关节镜手术由于通常会切开前关节囊，术后2个月内禁止患者主动进行直腿抬高练习。对于给予盂唇缝合的患者，术后6 w开始部分负重。所有的康复锻炼均需要尽早且定时分组进行，保证训练一次到位，以可耐受的疼痛为宜，不要小范围反复活动，循序渐进。
本研究同时还存在一些不足之处，如由于地区人口经济因素，并非所有髋关节痛患者均完善骨盆AP位、髋关节三维CT，加之部分医师对疾病认识有限，故患者数量有限，样本量较小，可能造成偏倚；
部分髋关节疼痛患者合并存在股骨髋臼撞击及盂唇损伤，术中均给予处理，尽管术后疼痛明显改善，但不能明确引起疼痛的主要因素。此外，由于患者因素，研究随访时间短，缺少长期随访结果。但术后患者髋关节功能改善明显，生活质量明显提升。我们希望通过相关研究可以使SSI患者得到及时的诊断和治疗，推广髋关节镜在此类患者诊治中的应用。
髋关节镜治疗髂前下棘撞击症是安全有效的治疗方式，可以显著改善患者症状及关节功能，并发症发生率低。目前需要提高骨科医师对于疾病症状、影像学表现及诊断的认识，并应对髋关节镜治疗的远期疗效进行进一步研究。
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