杨鑫悦，于宏达，于 晶
注意缺陷多动障碍(Atten Deficit Hyperactive Disorder, ADAD)是[1]儿童较为常见的一种神经发育障碍，其发病率逐年增加，国外调查[2]显示ADHD全球的发病率为：儿童5.9-7.1%，成人1.2-7.3%。一项关于我国儿童ADHD流行状况的Meta分析[3]显示，我国儿童ADHD的总体发病率为5.7%，男童(7.5%)大于女童(3.4%)。ADHD主要的症状为注意力不集中、多动和冲动，并伴有不同程度的认知、执行、感觉统合能力和智力障碍。一项回顾研究[4]指出，部分ADHD患儿在感觉统合能力方面存在不同程度损害。ADHD的各种症状较为复杂，临床上改善和治疗ADHD主要采用药物治疗，部分症状可以得到缓解，但仍有其局限性[5]，比如副作用大，疗效不明显、家长依从性差等，许多家长开始寻求各种非药物治疗方法。感觉统合训练是目前研究较多的治疗ADHD儿童的非药物治疗方式之一，众多研究[5-18]表明，感觉统合训练能够改善儿童感觉统合能力、注意力和执行能力等。但暂无针对感觉统合训练对ADHD患者干预效果进行系统评价的文献。本研究采用循证医学的方法，对国内学者使用感觉统合训练改善ADHD儿童各方面功能缺陷的随机对照试验(RCT)做了Meta分析，以PSQ量表(Conners父母症状问卷)、CSIRS量表(儿童感觉统合量表)、IVA-CPT((听连续整合测试))的反应时、错误率等为结局指标，以期为感觉统合训练治疗ADHD儿童方案的选择提供循证医学证据。
1.1 文献检索
应用计算机检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WF)、PubMed、Web of Science等中英文数据库，中文以“感觉统合”“感觉统合训练”“多动症”“注意缺陷”“注意缺陷多动障碍”等为主题词进行检索，英文以“Sensory Integration Therapy”“Sensory Processing Therapy”“Attention deficit hyperactive disorder”“SIT”“SPT”“ADHD”为主题词进行检索。检索时间为建库到2022年2月15日。
1.2 纳入标准
1.2.1 研究类型：随机对照实验(RCT)；
1.2.2 研究对象：4-18岁儿童，符合《美国精神障碍诊断与统计手册》(DSM-IV)中ADHD 的诊断标准；
1.2.3 干预措施：观察组采用感觉统合疗法或感觉统合疗法联合其他常规疗法，对照组采用常规疗法或空白对照；
1.2.4 结局指标：①PSQ(Conners父母症状问卷)；
②CSIRS(儿童感觉统合能力发展评定量)；
③IVA-CPT视听连续整合测试得分(使用注意力商数TRCQ、反应控制商数FAQ或反应时、错误数、漏报率作为结局指标)。
1.3 排除标准
1.3.1 非中英文文献；
1.3.2 重复发表的文献；
1.3.3 无法获取全文、数据无法提取或合并的文献；
1.3.4 研究类型、研究对象、干预措施、结局指标不符合纳入标准文献。
1.4 资料筛选和提取
由两名研究员严格按照纳入标准和排除标准独立进行文献筛选和信息提取，相互对照补充，若判断不一致则求助第三方进行裁定。首先使用Note-express文献管理软件将从各个数据库检索得到的文献进行排重，然后阅读题目、摘要、必要时快速浏览全文以排除不符合要求的文献，最后精读可能合格的文献全文以判断是否纳入。信息提取主要内容包括如下：①一般资料(第一作者、发表年份)；
②纳入研究基本信息(样本量、被试性别和年龄、干预措施、试验周期)；
③结局指标和相关测量数据。
1.5 质量评价
使用Cochrane偏倚风险评估工具，根据其中各项评价条目对最终纳入的文献进行质量评价，包括①随机分组；
②分配隐藏；
③盲法；
④结果数据完整性；
⑤选择性报告研究结果；
⑥其他偏倚来源。
1.6 统计分析
使用RevMan5.4软件进行统计分析。本研究纳入指标均为PSQ量表、CSIRS量表或CPT得分，并将量表的不同分量表及指标类型分别进行合并，以亚组分析的形式呈现，选择为未标准化均数差(MD)和95%置信水平(95%CI)为效应量进行合并分析。采用卡方检验(X2检验)进行研究间异质性检验，P>0.1，I2<50%时，表明研究间同质，采用固定效应模型进行合并分析；
P<0.1，I2>50%时表明研究间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析。若研究间存在异质性，则采用逐篇排除文献法进行敏感性分析。本研究I2>50%，故采用随机效应模型。
2.1 文献检索结果
共检索出文献494篇，通过排重，阅读标题、摘要、快速阅读全文、精读全文最终纳入12篇。具体流程见图1。
图1
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
文献共计纳入试验组520人，对照组522人，年龄分布为4-15岁。均为RCT，文献特征具体见表1。
表1 纳入文献基本特征
12篇文献有11篇均提及随机分组，但都未阐明具体方法，其中2篇具体到使用钱币法进行随机分组，12篇均没有随机分配隐藏的相关描述，由于使用感觉统合训练作为干预方法难以做到双盲，故12篇文献中11篇均未使用双盲法，仅1篇提到用双盲法，12篇均未描述失访/退出，12篇文献均未发现其他可能的偏倚来源，12篇文献均描述实验组和对照组基线资料具有可比性。文献质量评价结果见图2。
图2
2.3 分析结果
2.3.1 感觉统合训练对ADHD儿童PSQ量表各指标的影响
PSQ量表包括对儿童多动冲动、品行问题、学习问题、身心问题、焦虑、多动指数。纳入文献8篇[19-26]，干预组345人，对照组347人。研究间存在异质性(I2=98%、99%、98%、98%、96%，99%，均>50%，P<0.01),使用随机效应模型。
Meta分析结果显示，干预组和对照组在PSQ量表中个指标均存在显著性差异，见图3，多动冲动(SMD=-3.24，95%CI：-4.56～-1.93，P<0.00001)；
品行问题(SMD=-5.17，95%CI：-6.94～-3.04，P<0.00001)；
学习问题(SMD=-2.07，95%CI：-3.37～-0.78，P<0.01)；
身心问题(SMD=-1.32，95%CI：-2.22～-0.42，P<0.01)；
焦虑(SMD=-0.87，95%CI：-1.69～-0.04，P<0.05)；
多动指数(SMD=-2.38，95%CI：-3.65～-1.11，P<0.00001)。
图3
2.3.2 感觉统合训练对ADHD儿童CSIRS量表各项指标的影响
CSIRS量表中包括大肌肉及平衡能力、本体觉、触觉防御、学习能力四个方面，分别进行数据合并，以亚组分析形式呈现。共纳入5篇文献[22, 25, 27-29]，干预组97人，对照组97人。研究间存在异质性(I2=99%、98%、99%、96%，均>50%，P<0.01)，使用随机效应模型。
Meta分析结果显示对于CSIRS各项指标，干预组和对照组均有统计学差异，见图4，大肌肉及平衡能力(SMD=14.2，95%CI：
8.61～19.78，P<0.00001)；
本体觉(SMD=8.31，95%CI：5.01～11.61，P<0.00001)；
触觉防御(SMD=14.26，95%CI：
8.47～20.05，P< 0.00001)；
学习能力(SMD=8.75，95%CI：5.55～11.95，P<0.00001)。
图4
2.4 感觉统合训练对ADHD儿童在IVA-CPT中得分的影响
试听整合测验中包括对ADHD儿童视觉、听觉和综合注意力的测试，有两种类型的得分指标，一种是综合反映控制商数和综合注意力商数，另一种是以反应时间、错误率和漏报率来评价反应能力，分别进行数据合并，以亚组分析形式呈现。共纳入4篇文献[19, 22, 25, 30]，干预组197人，对照组196人。Meta结果分析表明，干预组和对照组ADHD儿童TRCQ评分(综合反应控制商数)比较差异具有统计学差异(MD=6.44,95%CI：5.20～4.67,P<0.00001)，FAQ评分(综合注意力商数)没有统计学差异(MD=3.28，95%CI：-14.92～21.47，P=0.72)，如图5。
图5
感觉统合训练后ADHD儿童的反应时、错误率、漏报率均下降，且与对照组比较具有统计学差异：反应时(MD=-4.17,95%CI：-5.09～-4.33,P<0.00001)；
错误率(MD=-10.61,95%CI：-19.84～-1.39,P=0.02)；
漏报率(MD=4.96,95%CI：-9.68～-0.25,P=0.04)，如图6。
图6
2.5 敏感性分析
各研究间均存在异质性，通过逐一排除文献法进行敏感性分析，前后结果无明显差异，敏感性较低，故结果具有一定的可信度和稳健性。究其原因，可能是由于研究间的样本量和发表年份差异较大；
且量表存在一定的主观性，不同研究之间ADHD儿童的得分存在一定差异。
ADHD儿童除了存在注意力不集中、多动冲动等核心症状外，在认知、执行、感觉统合等各方面都表现出一定的功能障碍。多方面的功能损害让ADHD儿童无法较好地融入正常学习、生活和人际交往中，对其自身、家庭和社会都具有极大的影响。PSQ量表[31]、CSIRS量表、CPT等测试广泛应用于ADHD儿童的功能评估和诊断中，具有较好的信效度，反映了ADHD在多动冲动、注意力不集中、学习问题、感觉统合能力等各方面的问题。
美国临床心理学家A.J. Ayres基于临床研究提出并发展了感觉统合理论，感觉统合是各感觉系统将来自身体各部位的感觉信息进行分析和组织，再由大脑进行统合最后使个体做出适当的反应的过程，Ayres 认为充分的感觉整合是产生正确的适应性行为的基础。这里的感觉主要包括前庭觉、本体感觉、触觉等感觉系统，这些感觉系统与眼的运动、姿势、双侧整合、唤醒调节等密切相关，而这些功能又是情绪、学习、社会交往等更高水平的心理活动的基础。
前庭器官在胎儿发育早期已经形成，不仅能收集头部运动的速度、方向以及相对于重力的静态位置，通过激活颈部肌肉和躯干肌肉控制头部位置和姿势，前庭信息还会传递到许多大脑结构中，如脑干网状结构、小脑、大脑皮层的颞顶叶交界处、顶叶前部、后顶叶和颞上内侧皮质、扣带回、海马和海马旁皮质等[32, 33]，参与唤醒调节、静态和动态姿势控制、平衡和平衡反应、双边协调、维持稳定的视野和空间感知等功能。
触觉和本体感觉系统同样发展时间很早，Ayres非常强调触觉的作用，她认为触觉系统的整合程度是一个不恒定的但非常准确的总体感觉整合的指标。触觉和本体感觉与其他系统的联系也非常紧密，触觉信息投射到后顶叶皮层并与视觉信号和运动信号进行整合[34]，参与视觉活动和运动的完成和调节。
在日常生活中，个体要接受多个感官带来的感觉体验，这些感觉体验促进感官事件的处理和解释[35]，在发育过程中发挥着重要的作用。如果感觉整合障碍，会使个体不能正确利用前庭、触觉、本体觉等感觉信息刺激，相关结构或脑区得不到有效信息、不能形成相应的神经元连接、脑区或神经网络之间无法进行信息沟通和整合，最终导致个体不能形成适应性行为，表现出感觉调节、注意、唤醒、活动水平和情绪等方面的不良表现。在ADHD儿童中则表现为注意力不集中、多动冲动、感觉统合能力失调及情绪、学习障碍等。
而感觉统合训练基于神经可塑性的概念，通过增加前庭觉、本体感觉、触觉等感觉经验的输入，促进神经系统在各结构功能和不同水平上的变化以及各脑区的联系。ADHD儿童注意力缺陷最明显，感觉整合会影响[36]负责包括注意力在内的高级处理的大脑的高级水平，并改善儿童对周围环境中刺激的感官组织，使空间和时间方面的感觉输入得到更好的处理和解释，大脑以灵活多变的模式选择、增强、管理和比较信息，从而逐渐做出正确的行为反应。总之，感觉统合训练可以根据ADHD儿童表现出来的不同感觉整合障碍，在个性化的感觉运动活动、游戏情境中，通过神经可塑性变化促进适应性行为[37]，从而改善ADHD儿童的注意力不集中、多动冲动、感觉统合能力失调等症状。
本研究共纳入文献12篇，检验感觉统合训练或感统训练结合其他常规疗法对儿童PSQ量表、CSIRS量表中、CPT测试包括的各项指标的变化情况。分析结果显示，各个指标的纳入文献间存在异质性，但敏感性分析显示前后结果无明显差异，较为稳健可信。感觉统合疗法能够提高ADHD儿童PSQ量表、CSIRS量表中多动冲动、品行问题、身心问题、学习问题、焦虑、大肌肉及平衡能力、本体觉、触觉防御、学习等各项指标。表明从整体上来看，感觉统合训练能有效改善ADHD儿童核心症状、感觉统合能力和反应能力等，且干预组优于对照组。
本研究存在以下不足：①受发表年份、样本量、干预措施等的影响，纳入文献存在明显的异质性，虽经逐篇排除文献后结果差异并不明显，并用SMD消除了研究间效应量差异对研究结果的影响，但仍然对分析结果的可信度有一定影响。②由于干预方法和结局指标的限制，纳入文献仅限于中文，且数量较少，研究结论可能会存在一定的偏倚风险。
未来的研究方向：①可不局限在具体量表中的一些指标，不同量表也可反映相同的功能缺陷，可以具体功能缺陷作为结局指标，以增加纳入文献和样本量，增加分析结果的可信度。②有研究[38]表明感觉统合训练在远期疗效上优于药物治疗，在非药物治疗干预ADHD患儿中，远期疗效正是研究者们关注的重点之一，在以后的研究中可以对感觉统合训练带来的远期疗效进行分析，为临床中采用感觉统合疗法治疗ADHD儿童提供更多依据。③随着多学科多模式干预理念在各个领域的应用，国外研究[39]认为多模式干预在改善ADHD儿童多动冲动等核心症状更加有效，今后的研究可分析感觉统合训练与其他疗法联合干预ADHD儿童的效果差异，为多模式干预选择不同的干预成分提供更加科学可靠的依据，以更加有效地促进ADHD儿童的功能改善。
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