黎瑶瑶 黎达锋 曾秋谷 岑相如 杨华俊
广东省阳江市人民医院麻醉科，广东阳江 529500
胸腔镜手术在胸科手术中虽然具有创伤小、术后恢复快的优势，但麻醉方式的选择也同样占据重要位置。双腔支气管插管的操作比较困难，且损伤较大，容易增加术后并发症[1-3]。且对于一些心肺功能差的患者存在术后苏醒的延迟、呼吸困难的情况，为了进一步改善患者术后的预后效果，降低相关并发症，寻找更为舒适安全的麻醉方式十分必要。喉罩的侵入性小，且操作简单，可快速地建立起人工气道，为麻醉的安全提供可靠的保障[4-5]。基于此，本研究在胸腔镜手术中采取保留自主呼吸下喉罩静吸复合麻醉，分析具体临床效果。
1.1 一般资料
回顾性分析2020年5月至2022年1月阳江市人民医院收治的80 例行胸腔镜手术患者的临床资料。根据麻醉方式的不同分为对照组与观察组，每组各40 例。对照组中，男26 例，女14 例；
年龄18～70岁，平均（47.36±5.72）岁；
胸腔镜下肺大疱切除术18 例，胸腔镜下肺楔形切除术10 例，胸腔镜下胸膜活检术3 例，胸腔镜下胸交感神经链切断术9 例。观察组中，男27 例，女13 例；
年龄18～70 岁，平均（47.32±5.68）岁；
胸腔镜下肺大疱切除术19 例，胸腔镜下肺楔形切除术9 例，胸腔镜胸膜活检4 例，胸腔镜下胸交感神经链切断术8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄18～70 岁，无咽喉狭窄，无合并严重的呼吸循环系统疾病，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；
②患者具有治疗内容知情权、且自愿签署知情协议书；
③患者符合手术指征。排除标准：①肺部广泛病变影响肺功能的患者；
②体重指数 （body mass index，BMI）＞30 kg/m2的患者；
③胸腔严重粘连患者。④存在严重的心、肝以及肾功能疾病，认知功能障碍和以及严重的精神障碍、中枢神经系统病变，呼吸睡眠暂停综合征病史者；
⑤凝血功能障碍。本研究已经过阳江市人民医院医学伦理委员会审批通过（伦理批文号：SF2020075）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予患者全身麻醉双腔气管插管，术前8 h禁食、2 h 禁饮。麻醉诱导药物舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：11A10051）0.5 μg/kg，丙泊酚 （四川科伦药业股份有限公司，生产批号：E21121110）靶控输注（target controlled infusion，TCI）2～4 μg/ml，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：220119BL）0.3 mg/kg，辅助通气3 min后，经口插入双腔气管导管，纤支镜定位，取健侧卧位，健侧单肺通气。麻醉维持：瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：10A11051）0.1～0.5μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 1～3 μg/ml、右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，生产批号：21120131）0.2～0.8 μg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：21080331）0.5～2.0 最小肺泡浓度（minimal alveolar concentration，MAC）吸 入，顺 式 阿 曲 库 铵0.15 mg/（kg·h），预计手术结束前30 min 停用肌松药、七氟醚。关闭胸膜鼓肺（气道压30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）后，安置胸腔闭式引流管。
1.2.2 观察组 给予患者进行保留自主呼吸下喉罩静吸复合麻醉，同样在术前8 h 禁食、2 h 禁饮。静注阿托品（河南润弘制药股份有限公司，生产批号：2112012）0.01 mg/kg、泵注右美唑安定0.5～1.0 μg/kg 10 min。麻醉诱导药物：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚TCI 3～4 μg/ml，脑电双频指数（bispectral index，BIS）＜50 时置入3 或4 号喉罩。麻醉诱导后，在超声引导下对患者患侧前锯肌进行平面阻滞。将探头放置在患者腋窝中线的第五肋间，上下滑动探头以识别胸大肌、胸小肌和前锯肌。从探头外侧进入针头，将针尖放在前锯肌表面，在回抽没有血液气体下，然后缓慢注射0.33%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，生产批号：5B211111）20～30 ml。麻醉维持药物：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 1～2 μg/ml、右美托咪定0.2～0.8 μg/（kg·h）、七氟醚0.5～2.0 MAC 吸入。术中监测BIS 值，控制在40～60，胸腔镜使用直径10 mm 胸腔目镜头，进入胸腔后首先观察肺萎陷情况，同时予2%利多卡因注射液（湖北天圣药业有限公司，生产批号：20211102） 约10 ml 进行肺表面及肺门喷洒麻醉，操作时注意观察咳嗽反射，若患者咳嗽明显，可予0.33%的罗哌卡因进行迷走神经阻滞（左阻滞点位于主动脉肺窗和动脉导管三角后界；
右阻滞点位于气管下部和奇静脉弓上方3 cm 处的气管表面；
每侧3 ml 0.33%的罗哌卡因）。手术结束关闭胸膜腔后，通过手控辅助通气膨胀肺组织，常规安置硅胶胸腔闭式引流管1 根。估算在手术结束前的30 min停止使用七氟醚吸入，术毕停止麻醉药物的输注，患者呼吸良好，拔出喉罩，转送麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。待患者完全清醒，且无明显并发症，送回病房。如术中出现呛咳以及纵隔摆动，且不缓解，则需要追加顺式阿曲库铵，剂量在0.03 mg/kg，采用间歇正压机械通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），潮气量4～6 ml/kg，吸呼比值（inspiratory to expiratory ratio，I∶E）1∶2，呼吸频率（respiration rate，RR）12 次／min；
必要时再追加顺式阿曲库铵0.03 mg/kg。
1.3 观察指标
记录两组患者的手术情况、体征变化以及术后并发症。
①手术情况。包括患者苏醒时间、麻醉用时、手术时间、住院时间。
②体征变化。使用多功能心电监护仪（康贝诺医疗，型号ZD120D）记录患者在T0（麻醉前）、T1（开胸即刻）、T2（开胸30 min）、T3（术毕）、T4（术毕30 min）几个时间点的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），并记录术中最低血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）、术中最高呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）。
③记录患者在治疗后的并发症，包括肺部感染、恶心、呕吐、咽喉不适、呛咳等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；
计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术情况的比较
观察组患者的苏醒时间、麻醉用时、手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者手术情况的比较（±s）
表1 两组患者手术情况的比较（±s）
组别 例数 苏醒时间（min）麻醉用时（min）手术时间（min）住院时间（d）观察组对照组t 值P 值40 40 10.18±2.29 24.37±2.36 27.291＜0.001 143.01±0.27 180.04±0.52 3.709 0.001 91.27±9.32 105.62±11.83 6.026＜0.001 6.18±0.21 9.02±1.03 17.087＜0.001
2.2 两组患者术后并发症的比较
观察组患者术后未发生呕吐、咽喉不适、呛咳，且观察组患者术后恢复期间的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者术后并发症的比较[n（%）]
2.3 两组患者不同时间点的MAP、HR 以及术中最低SpO2、最高PetCO2 的比较
两组患者T4时刻的MAP 水平均高于本组T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T0、T1、T4时刻的MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组患者T0、T1时刻的HR 的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组T2、T3时刻的MAP、HR 水平与T4时刻的HR 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3～4）。观察组患者的术中最低SpO2、最高PetCO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。
表3 两组患者不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）
表3 两组患者不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）
注 与本组T0 时刻比较，aP＜0.05；
MAP：平均动脉压
组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 F 值 P 值观察组对照组t 值P 值40 40 59.01±6.18 59.05±6.15 0.029 0.977 63.01±6.01a 63.03±6.17a 0.015 0.988 57.13±6.17 61.47±6.26 3.123 0.002 63.36±6.73a 60.31±6.92 1.998 0.049 78.17±5.93a 79.37±5.71a 0.922 0.359 71.090 71.490＜0.001＜0.001
表4 两组患者不同时间点HR 的比较（次/min，±s）
表4 两组患者不同时间点HR 的比较（次/min，±s）
注 与本组T0 时刻比较，bP＜0.05；
HR：心率
组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 F 值 P 值观察组对照组t 值P 值40 40 73.01±5.29 73.05±5.24 0.034 0.973 74.17±5.16 75.01±5.19 0.726 0.470 67.01±5.24b 73.27±5.83 3.123 0.002 69.26±5.63b 73.27±6.17 3.036 0.003 75.04±5.57 79.27±5.92b 3.291 0.002 16.200 8.600＜0.001＜0.001
表5 两组患者术中最低SpO2、最高PetCO2 的比较（±s）
表5 两组患者术中最低SpO2、最高PetCO2 的比较（±s）
注 SpO2：血氧饱和度；
PetCO2：呼气末二氧化碳分压
组别 例数 术中最低SpO2（%） 术中最高PetCO2（mmHg）观察组对照组t 值P 值40 40 98.27±6.21 95.19±6.92 2.095 0.039 44.82±5.92 38.73±5.01 4.966 0.001
随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜手术随之成为临床常见术式，其具有手术视野清晰、机体创伤小等优势，更利于患者的快速恢复[6]。而胸腔镜手术中比较常见双腔支气管插管麻醉，这种模式对于机体造成的损伤较大，且操作较为困难，患者容易在术后出现一系列麻醉相关并发症，不利于患者的恢复[7-9]。如果再遇上年龄偏小的患者，各类器官正处于发育时期，若使用气管插管方式可直接造成呼吸异常、呼吸道水肿等不良现象，给患儿造成更多的痛苦。为了避免全身麻醉插管带来的不良影响，一种非气管插管的区域麻醉复合镇静技术开始应用于胸腔镜的手术中。相对而言，保留自主呼吸不会侵入到气管，因此对于气道影响小，极少出现对气管黏膜造成损伤或术后咽喉不适等并发症，也避免了因为单肺通气后出现的机械通气相关肺损伤、术后感染等并发症，由于不会同时使用到肌松药，因此避免了术后残余肌松药所引发的毒副反应[10-13]。
本研究在胸腔镜手术上实施了保留自主呼吸下喉罩静吸复合麻醉，得到了较好的效果，这种模式是在不应用肌松药的情况下进行镇静镇痛药物实施麻醉诱导以及维持，同时在术中维持了患者自主呼吸，即为不再使用气管插管的一种方式，具有造成的创伤小、侵入性小的优势。经过诱导后可以辅助局部麻醉或者区域阻滞，以此来提升麻醉效果。选择喉罩，具有操作简单和侵入性小的优势，可维持患者手术中的通气安全[14-15]。喉罩为声门上的通气设备，无需直接侵入到气道，在麻醉中所使用的镇痛药物也较少，因此对于血流动力学的影响也比较小，可以快速地通气。当前对于麻醉的方式包括胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、胸段硬膜外麻醉、切口局部的浸润麻醉、前锯肌平面阻滞，研究使用的前锯肌平面阻滞和肺表面麻醉具有较好的阻滞效果，对于患者的血流动力学具有较小的影响[16-18]。对比研究的数据结果，观察组术中最低SpO2、术中最高PetCO2水平高于对照组，T2、T3时刻的MAP 水平及T2、T3、T4时刻的HR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在手术过程中观察组患者的生命体征水平波动较小且平稳，证明了自主呼吸下喉罩静吸复合麻醉在胸腔镜手术中的利用优势。这种模式因为不会使用到肌松药物，所以也不会出现肌松药残余伤害，因此术后拔管的时间也较少，且自主呼吸在保持自主通气的情况下，也减少了多种可能引出单肺通气所造成的并发症。研究结果得，观察组患者的苏醒时间、麻醉用时、手术时间、住院时间均短于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明这种麻醉方式给患者带来的影响较少。可明显缩短住院时间和术后下床时间，因此能降低患者的医疗经济负担。此研究可以达到减少患者术后呼吸道并发症，加快术后苏醒及康复、提高舒适度、降低住院费用等目的。
综上所述，保留自主呼吸下的喉罩静吸复合麻醉安全可靠，具有麻醉创伤小、避免肌松药残留、恢复迅速等特点，同时可以降低术后呼吸系统并发症，住院时间也明显缩短，从而降低住院费用，提高患者就医舒适度及满意度，在临床上值得推广和应用。
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