张素霞 马洪明
暨南大学附属第一医院呼吸内科,广州 510630
患者，女，32 岁，因“间断咯血 2 d”于 2020 年 5 月 4 日收入暨南大学附属第一医院呼吸内科。患者无明显诱因出现咯血，为痰中带血，色鲜红，量约50 ml/d，咯血前轻微咳嗽，无发热、呼吸困难、心悸，无盗汗、乏力、体质量减轻，无恶心、呕吐、腹痛、黑便，无牙龈出血、鼻衄。既往体健，无长期服药史，孕3 产2，顺产2 次，7 年前产后出血，予宫腔填塞，4 年前引产1 次。平素月经规律，周期28～30 d，经期5～7 d，无痛经。
入院查体：体温37.0 ℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压 107/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤黏膜无出血和紫癜，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：三大常规、凝血功能、肝肾功能、风湿免疫、肿瘤指标、痰培养+抗酸杆菌、γ-干扰素试验、妇科彩超等未见明显异常；
胸部CT示：右肺中下叶、左肺下叶多发密度不均匀斑片状稍高密度影，以左侧为著；
双肺见散在实性小结节影，直径0.2～0.6 cm（图1A）；
入院诊断：咯血查因（肺炎？肺结核？支气管扩张？），予“左氧氟沙星”抗感染、“尖吻蝮蛇血凝酶”等止血治疗后症状消失。肺动脉增强CT：双肺动静脉未见异常，原右肺病灶消失，左肺下叶渗出性病变，病灶内支气管扩张，考虑肺泡出血，较前增多（见图1B）。支气管镜检查：左下叶支气管有陈旧性血迹，肺泡灌洗液GeneXpert、细菌真菌培养均阴性。至此，可以明确左下肺病灶导致咯血，但病灶性质可排除血管畸形、肺栓塞、肺炎、心脏疾病，无肿瘤、结核的证据，支气管扩张的依据不足。无血液系统、肝肾疾病、血管炎、结缔组织疾病等可能引起咯血的相关疾病。患者要求出院，经仔细追问病史，咯血前2 d来月经，现刚结束。嘱随访，如再咯血，注意与月经周期的关系。出院后观察2 个月经周期，来潮后2 d再次咯血，对症治疗后消失，复查胸部CT 见原左肺下叶病灶呈片状更高密度致密影，其内见支气管影，周围见磨玻璃影，病灶范围较前减小（见图1C）。妇科医生结合病史考虑子宫内膜异位症，建议尝试闭经或调节月经周期，患者暂不同意。嘱患者下次月经前复查胸部CT，提示原左肺下叶病灶较前明显减少（见图1D）。因患者仍不同意激素治疗，继续随访，至今22 个月，每次月经期2～3 d 开始咯血，鲜血块与血丝痰交替，月经结束后咯血停止。因患者拒绝胸外科手术或行激素治疗，未能获得PEM的病理诊断和激素治疗效果的证实，但随访观察胸部CT 的变化和咯血与月经周期明显一致，诊断考虑肺子宫内膜异位症（pulmonary endometriosis，PEM）伴咯血。
图1 胸部CT 左下肺病灶动态变化。A（2020-05-03）：左肺下叶多发密度不均匀斑片状稍高密度影；
B（2020-05-12）：左肺下叶渗出性病变，病灶内支气管扩张，考虑肺泡出血，较前增多；
C（2020-06-29）：左肺下叶斑片状高密影，较前致密，内见支气管影，周围见磨玻璃影，病灶范围较前减小；
D（2020-07-20）：左肺下叶病灶大部分吸收
子宫内膜异位症是子宫外存在子宫内膜组织，受卵巢激素调控，出现周期性增殖及分泌改变，随激素水平下降而脱落出血，可见于6%～10%育龄期妇女［1-3］。多累及卵巢、腹膜等盆腹腔部位，仅2%异位至胸部，称胸部子宫内膜异位症，包括PEM和胸膜子宫内膜异位症，其中最常见的是月经性气胸（73%），最罕见的是月经性咯血，但发生PEM 时，月经性咯血比气胸更常见［4］。
胸部子宫内膜异位症发病机制迄今尚未明确，可能是多种因素共同作用的结果［5-8］。包括：（1）转移种植学说，即脱落的子宫内膜组织通过经血逆流进入腹腔，当存在先天性或继发性膈肌缺损时，在胸腹腔的压力梯度及肝脏的活塞作用下，子宫内膜穿过膈肌，定植于膈肌或胸膜。（2）微栓塞学说，即子宫内膜通过淋巴管或血管栓塞移行，定植于肺部，如流产、子宫手术等可能引起微血栓形成［9-10］。（3）体腔上皮化生学说，即子宫内膜、胸膜和腹膜均来源于体腔上皮的组织。在某些刺激因素（如雌激素等）的作用下，胸腹膜中的前体细胞分化为子宫内膜细胞［11］。
PEM 确诊金标准是在肺标本中发现子宫内膜基质和腺体，但并非所有病例都可获得病理标本，依据临床特点亦可明确诊断［9，12-13］。不孕、盆腔内子宫内膜异位症病史、流产、剖宫产等妇产科操作被认为是其危险因素。该病常表现为月经性咯血，伴或不伴月经性气胸、血胸、咳嗽、低热、胸痛、无症状肺结节等。咯血多于月经前24 h或开始后48 h内出现，月经结束逐渐减轻或消失［14］。咯血量与月经血量相关，通常小于200 ml，偶有大咯血，但未见致死性咯血报道。胸部CT是目前PEM定位和定性的首选方法，可表现为局限性磨玻璃征、大片状致密影、支气管征、大片状实变影、囊疱内气液平面、胸腔积液、肺内界限清楚的结节影等［15-17］。该征象虽无特异性，但通常随月经周期而变化，在经期后消失或大部分消失，复发时仍位于相同肺段。
诊断PEM常需数月至数年，尤其合并肺炎、肺结核等疾病时，更容易造成长时间的误诊和漏诊［18］。Gupta A 和Gupta S［19］报道了1例39岁女性患者反复出现咯血、胸痛，伴下呼吸道感染，其支气管肺泡灌洗显示结核分枝杆菌阳性，未见子宫内膜组织，经抗结核治疗后效果不佳，结合月经性咯血等病史，临床诊断为PEM，予以激素治疗后咯血及感染得到控制。
PEM 的治疗包括激素治疗、中医和手术治疗。（1）激素治疗：雄激素衍生物、口服避孕药、孕激素和促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）等已被用于治疗该病［20］。其中，GnRH-a为首选药物，疗程不少于6个月。但因不良反应较多，停药后复发概率较大，很多患者拒绝接受药物治疗或依从性较差。据报道，第4 代孕激素地诺孕素是治疗子宫内膜异位症引起的疾病的有效药物，不良反应很少且可耐受，但仍需进一步验证［21-22］。应结合患者的临床症状、严重程度、生育要求，以及药物的安全性、经济性和对药物的可接受性综合考虑［21，23］。（2）中医治疗：张顺贞和苗晓玲［24］、卜德艳等［25］、陈芷玲［26］报道了多例中医治疗PEM 取得了满意的疗效的病例。（3）手术治疗：电视胸腔镜手术越来越多地用于诊治胸部子宫内膜异位症的并发症，是治疗月经性气胸的首选方法［27］。相比开放手术，胸腔镜手术创伤小，更安全，既能明确诊断又能治疗，是首选手术方式。
对于PEM 患者，激素治疗对月经性咯血比月经性气胸更有效［28］。PEM患者首选药物保守治疗，若药物治疗失败、无法耐受药物不良反应或症状反复发作等，考虑手术治疗以减少复发［29］。但也有报道称经激素、手术治疗后仍反复发作而造成难治性胸部子宫内膜异位症［30］。胸腔子宫内膜异位症总体预后良好，小部分未接受治疗的患者可出现症状缓解或病灶自发消退［6，31］。
本例患者为育龄期女性，有产后出血、引产史，初诊时为首次发病，咯血及影像学表现不典型，排除常见咯血病因后仍不能明确诊断，通过仔细追问病史并长期随访，明确咯血与月经周期有关，CT 改变随月经周期而变化，部位固定，临床可以诊断PEM。该患者可首选药物治疗，若失败或无法耐受药物不良反应，可考虑胸腔镜手术进行诊治。因患者拒绝药物或手术治疗，所以目前未行针对性治疗，随访患者状况良好。
因此，育龄女性咯血时，应注意与月经周期的关系，动态观察月经周期前后影像学变化，排除常见咯血病因后，要考虑PEM可能，减少漏诊、误诊。
猜你喜欢 异位症月经周期胸部 体外高频热疗仪在子宫内膜异位症所致痛经患者中的应用效果观察现代仪器与医疗(2022年4期)2022-10-08什么是子宫内膜异位症现代养生·上半月(2021年5期)2021-03-12子宫内膜异位症是怎样引起的？妇女生活(2020年9期)2020-09-21女性怎么知道自己即将绝经伴侣(2019年12期)2019-12-27女性经期出现3种情况可能是早衰了伴侣(2019年6期)2019-06-26常跷二郎腿，易患子宫异位症妇女之友(2019年3期)2019-04-28女人要学会保护胸部祝您健康·文摘版(2018年6期)2018-10-21避开这些毁胸坏习幸福·健康版(2018年2期)2018-03-03月经周期短，绝经就会提前吗伴侣(2015年2期)2015-09-10完形填空分级演练中学生英语·阅读与写作(2014年5期)2014-07-17