顾志坚，耿 琦，丛 军，蔡 淦，李 莉
（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）
功能性腹泻（functional diarrhea）是消化科门诊的常见病、多发病。罗马Ⅳ标准将其定义为“25%以上排便为松散粪或水样粪且不伴有明显的腹痛或腹胀不适”[1]。美国的流行病学研究显示社区人群中慢性腹泻患者发病率可达4%～5%[2]。虽然功能性腹泻不会严重威胁生命，但是给患者造成了巨大的生活和工作困扰，严重影响生活质量，增加医疗经济负担[3]。现代临床研究显示即使给予适当的常规治疗，功能性腹泻复发率仍然较高[4]。《医学源流论》指出汤药“惟病在荣卫肠胃者，其效更速”，然“其力易过而不留”。针对这种情况，本研究采用中药定向透药联合红外线治疗功能性腹泻肾阳亏虚证患者，取得了较好疗效，现报告如下。
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 参照2016年颁布的《罗马Ⅳ:功能性胃肠病（中文翻译版）》[1]：（1）至少25%以上的排便为松散便或水样便，并不伴有明显的腹痛、腹胀等不适症状；
（2）腹泻出现至少6个月以上，近3个月频繁发作；
（3）排除腹泻型肠易激综合征。
1.1.2 中医诊断标准 参照《泄泻中医诊疗专家共识意见》（2017）[5]，辨证为肾阳亏虚证。主症：（1）晨起泄泻；
（2）大便清稀，或完谷不化。次症：（1）脐腹冷痛，喜暖喜按；
（2）形寒肢冷；
（3）腰膝酸软。舌脉：舌淡胖，苔白，脉沉细。主症2项加次症2项，或主症1项加次症3项，参照舌脉，即可诊断。
1.2 纳入标准 （1）符合罗马Ⅳ诊断标准；
（2）中医辨证为肾阳亏虚证；
（3）年龄18～65岁；
（4）签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）心、脑、肾、肺、肝等器官合并严重疾病者；
（2）有肠道器质性疾病者；
（3）有肿瘤、感染、胆囊疾病、糖尿病、甲状腺疾病等其他可引起腹泻疾病者；
（4）有神经系统及精神疾病者；
（5）妊娠期或哺乳期妇女；
（6）对研究中相关药物过敏者；
（7）装有心脏起搏器及对直流电不能耐受者；
（8）有皮肤疾病者。
1.4 研究对象 142例患者均来自2018年1月至2020年2月上海中医药大学附属曙光医院消化科门诊。采用数字随机表法将142例患者随机分配到治疗组和对照组，每组71例。本研究获得上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准（批号：2020-sgys-009）。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组 采用中药定向透药联合红外线治疗，取2块导片分别浸润5 mL透药方药液后固定在中医定向透药治疗仪（品牌：威诺敦，型号：WND-ZZ-2TD）的电极上，分别置于神阙穴、关元穴，选择热度3档、强度3档进行治疗，30 min/次。同时将红外线灯（品牌：仙鹤，型号：CQ-29P）置于神阙穴上方30～50 cm处（以患者可耐受为度），进行照射治疗，30 min/次。每周治疗3次，疗程为4周。治疗期间不得使用其他药物或治疗方式。中药透药方由药剂科协助制备，组成：小茴香3 g，干姜3 g，丁香3 g，吴茱萸3 g，肉桂3 g，乌药3 g。制法：等比例药物浸泡好后放入自动煎药机煎煮3次，时间分别为2.5、2.0、1.5 h，迅速过滤，静置取上清液，采取加热法浓缩收汁，加热浓缩每10 mL浓煎液含36 g生药，冷却后真空包装备用。
1.5.2 对照组 口服马来酸曲美布汀胶囊（商品名：瑞健，山西振东安特生物制药有限公司），0.2 g/次，饭前30 min口服，3次/d；
口服酪酸梭活菌片（商品名：米雅片，日本米雅利桑式会社)，40 mg/次，饭后口服，3次/d。疗程为4周。
1.6 观察指标
1.6.1 一般资料 统计患者性别、年龄、病程。
1.6.2 每日大便次数和Bristol粪便性状评分[6]治疗前、治疗2周和治疗4周时分别记录评估1次。其中，大便性状采用Bristol粪便性状量表评价，共分为7型。1型：分离的硬块，像坚果；
2型：香肠状，但结成块；
3型：香肠状或蛇状，表面有裂痕；
4型：香肠状或蛇状，表面光滑，质地较软；
5型：边缘光滑的软团块；
6型：边缘粗糙的蓬松块，糊状大便；
7型：水样或不成形的。1～7型分别赋值为1～7分。
1.6.3 中医证候积分 治疗前、治疗2周和治疗4周时记录评估1次。“1.1.2”项中主症按照无、轻度、中度、重度分别计0分、2分、4分、6分；
次症按照无、轻度、中度、重度分别计0分、1分、2分、3分[7]。
1.6.4 复发率 3个月后随访治疗有效的患者，记录其复发情况。复发率=复发例数/有效例数×100%。
1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]评定中医证候疗效。采用尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数=[（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分]×100%，临床痊愈：症状完全或基本消失，疗效指数≥95%；
显效：症状明显改善，70%≤疗效指数<95%；
有效：症状有所改善，30%≤疗效指数<70%；
无效：症状无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。脱落患者均作无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料符合正态分布的采用t检验，以“均数±标准差”（±s）表示，非正态分布的采用秩和检验，以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示；
重复测量计量资料符合正态分布且方差齐的采用重复测量方差分析，非正态分布的采用Friedman检验，并进行广义估计方程的比较；
组内前后比较符合正态分布的采用配对t检验，非正态分布的采用符号秩和检验；
计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）
表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者大便次数和Bristol粪便性状评分比较 治疗前两组患者的大便次数和Bristol粪便性状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；
两组患者治疗前后大便次数和Bristol粪便性状评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
治疗2周及4周后两组患者大便次数和Bristol粪便性状评分均低于治疗前（P＜0.05），治疗4周后对照组患者大便次数和Bristol粪便性状评分均低于治疗2周后（P＜0.05）；
治疗组患者治疗2周后大便次数低于对照组（P＜0.05）；
治疗2周、4周后，治疗组患者Bristol粪便性状评分均低于对照组（P＜0.05）。（见表2）
表2 两组患者大便次数和Bristol 粪便性状评分比较 [M（P25，P75）]
时间因素与分组因素对患者大便次数的影响存在交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组间总体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即不存在分组效应；
治疗组与对照组大便次数比较回归系数为-0.006，差异无统计学意义（P＞0.05）；
所有患者治疗前后不同时间点大便次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应；
治疗前、治疗2周后与治疗4周后比较回归系数分别为2.063、0.049，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）
表3 大便次数的广义估计方程参数估计值
时间因素与分组因素对粪便性状评分的影响存在交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组间总体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应；
治疗组与对照比较回归系数为-0.249，差异有统计学意义（P＜0.05）；
所有患者治疗前后不同时间点粪便性状评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应；
治疗前、治疗2周后与治疗4周后比较回归系数分别为1.782、0.049，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）
表4 Bristol 粪便性状评分的广义估计方程参数估计值
2.3 两组患者中医证候积分比较 治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；
时间因素与分组因素存在交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）；
所有患者治疗前后中医证候积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；
两组患者治疗后中医证候积分均逐渐降低（P＜0.05），治疗4周后中医证候积分为最低值（P＜0.05）；
两组患者中医证候积分总体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应；
治疗2周、4周后，治疗组患者中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。（见表5、图1）
表5 两组患者中医证候积分比较 （±s，分）
表5 两组患者中医证候积分比较 （±s，分）
注：F交互效应=33.913，P交互效应=0.000；
F 时间主效应=457.819，P时间主效应=0.000；
F组间主效应=15.800，P组间主效应=0.000；
与治疗前比较，aP＜0.05；
与治疗2周比较，bP＜0.05
组别 例数 治疗前治疗2周治疗4周FP治疗组 71 13.56±4.19 5.89±3.63a 5.07±3.63ab 313.348 0.000对照组 71 14.03±4.14 9.64±5.06a 9.52±5.07ab 148.298 0.000 t-0.665-5.091-5.157 P 0.5070.0000.000
图1 中医证候积分交互效应轮廓图
2.4 两组患者中医证候疗效比较 治疗4周后，治疗组总有效率为94.37%（67/71），对照组总有效率为81.69%（58/71）；
治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.413，P=0.020＜0.05）。（见表6）
表6 两组患者中医证候疗效比较 （例）
2.5 两组复发率比较 3个月后电话随访，其中治疗组复发率为31.34%（21/67），对照组复发率为58.62%（34/58）；
治疗组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表7）
表7 两组患者复发率比较
功能性腹泻属中医学中“泄泻”的范畴，是一种临床常见病。研究表明中西医治疗本病均有一定疗效[8-10]，但是高复发率是本病的治疗难点。因此探索安全有效且能减少复发的治疗方法具有临床意义。本次研究显示，治疗后治疗组患者大便次数和Bristol粪便性状评分均低于治疗前（P＜0.05），说明中药定向透药联合红外线灯照射的治疗方案有效。治疗组患者治疗2周和4周后Bristol粪便性状评分均低于对照组（P＜0.05），提示治疗组在改善患者大便性状方面疗效优于对照组。治疗后两组患者中医证候积分均低于治疗前（P＜0.05），且治疗组患者中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。治疗组中医证候疗效总有效率高于对照组（P＜0.05），且治疗组复发率低于对照组（P＜0.05），在一定程度上缓和了目前本病复发率高的难点问题。
本病的病因为感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚、禀赋不足等，诸多因素引起脾失健运、运化失司是其关键病机，脾肾阳虚、失于温煦是导致病情迁延难愈的关键因素[5]。因此肾是本病的重要病位证素之一，阳虚是主要病性证素[11-12]。本研究以温肾健脾为主要治法，所用透药方以《外科传薪集》丁桂散和《鮲溪外治方选》吴茱萸敷脐之法为基础，外加干姜、小茴香和乌药组成。方中丁香辛温，归脾、胃、肾经，能温中暖肾，《本草纲目》载其“温脾胃，止霍乱……壮阳，暖腰膝……去胃寒，理元气”；
肉桂辛甘，归脾、肾、心、肝经，补元阳，暖脾胃，除积冷，《名医别录》云其“主温中，利肝肺气，心腹寒热、冷疾”；
吴茱萸辛苦，归脾、胃、肝、肾经，能温中燥湿，《本草纲目》载其“……起阳健脾，主痢，止泻，厚肠胃”，并附方专治“脏寒泄泻”；
上三药温中暖肾为主，既补元阳，兼以燥湿；
干姜辛热，增温中散寒之效，《本草纲目》言其“治腰肾中疼冷、冷气……治转筋吐泻，腹脏冷”；
小茴香、乌药行气兼能温肾，止痛之效尤佳。诸药皆可归肾经，共奏温肾、健脾、止泻的功效。治疗取穴为神阙穴和关元穴。《新刊补注铜人腧穴针灸图经》言神阙“治泄利不止，小儿奶利不绝，……肠中鸣，状如流水声，久冷伤惫，可灸百壮”；
《针灸甲乙经》则云：“腹中窘急欲凑，后泄不止，关元主之”；
两者均归属任脉，能培元固本，同时前者还可温胃暖肠，后者兼能补肾壮阳。
功能性腹泻的现代病理机制尚不明确，与消化道的电生理、神经内分泌、免疫反应、微生态环境等密切相关[13-14]。中药定向透药是一种综合了穴位贴敷和胃肠起搏功能的外治技术。其现代作用机制主要包括三方面：（1）通过药物局部刺激使穴位深层及近周的组织机能发生变化，如使局部血管扩张，促进血液循环等；
（2）通过经络传导，对机体的有关物理和化学感受器产生影响，反射性地调控大脑皮层、自主神经系统及相应器官的功能；
（3）通过透皮给药将药物经循环系统送达脏腑经气失调的病所，发挥药物的归经和功能效应[15]。有研究表明中药穴位敷贴可有效治疗功能性腹泻，降低复发率[16]。而胃肠起搏的基本原理是通过外部电流刺激胃肠道起搏点，诱发胃肠道神经电位的变化，使紊乱的胃肠节律恢复正常[17]。研究显示胃肠起搏可以改善腹泻型肠易激综合征患者腹泻等临床症状，提高生活质量[18]。红外线是一种电磁波，可通过热效应对人体产生积极作用，具有扩张血管、增加组织血流量、增强代谢等多种生物学作用[19]。研究显示红外线照射对部分腹泻具有治疗作用[20-22]。肾阳亏虚证患者命门之火不足，故易于晨间至阴之时、身受外寒或进食冷饮之后出现腹泻。现代研究表明冷暴露不仅可以促进小鼠胆汁酸排泄，改变肠道菌群结构[23]，还可以促进血浆5-羟色胺水平升高和冷敏感温度受体ANKTM1表达，从而使神经-免疫-内分泌网络失控[24]，导致腹泻的发生。而红外线的热效应可能阻断了这些作用环节。因此，中药定向透药联合红外线灯照射对消化道电生理、神经内分泌、免疫反应和微生态环境的多靶点调控，可能是本研究取得良好疗效的原因。
综上所述，中药定向透药联合红外线治疗功能性腹泻肾阳亏虚证有较好疗效。但本研究也存在一些局限性：（1）治疗方案没有口服药物便利，容易影响依从性；
（2）治疗方案仅对功能性腹泻肾阳亏虚证疗效明显；
（3）治疗方案还存在优化空间，后期研究应进一步探索完善。