潘振瑞 王亚梅 王晓 邱志鹏
(青岛市中医医院(市海慈医院)，山东 青岛 266011)
经皮冠状动脉介入(PCI)是目前临床治疗ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选治疗方式，可在短时间内恢复冠脉血流、恢复心肌供血，挽救患者生命〔1，2〕。但部分患者经PCI治疗后预后不佳，尤其是老年患者，梗死动脉再通后难以维持长时间的心肌血流灌注，导致心绞痛再发，增加患者病死风险〔3〕。杨英等〔4〕研究中122例PCI治疗的STEMI患者短期不良心血管事件发生率达32.79%，吸烟史、心功能、直接胆红素水平等均可能增加患者不良心血管事件的发生风险。因此，分析老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛的影响因素，并采取相应的干预措施，对降低心绞痛再发率、改善患者预后具有重要临床意义。本研究分析老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛的影响因素。
1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年12月青岛市中医医院收治45例PCI治疗后再发心绞痛的老年STEMI患者资料纳入发生组；
选择同期收治的45例PCI治疗后未再发心绞痛的老年STEMI患者资料纳入未发生组。纳入标准：①STEMI符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔5〕内相关诊断标准；
②全部患者接受PCI治疗。排除标准：①PCI治疗后行影像学检查显示血管再通失败；
②PCI前接受过其他相关治疗或既往有PCI治疗史；
③合并肥厚性心脏病、扩张型心肌病等其他心脏病；
④合并恶性肿瘤、免疫系统疾病或严重感染性疾病；
⑤合并肝肾功能异常或脑血管疾病；
⑥临床资料、实验室资料不完善。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2基线资料收集 查阅患者病历资料，仔细记录患者年龄、性别、合并疾病〔高血压(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L)〕、吸烟史〔吸烟指数(每日吸烟量×吸烟年限)≥0.5〕、治疗前Killip分级〔6〕(Ⅰ级：无心力衰竭征象；
Ⅱ级：轻中度心力衰竭，X线可见肺淤血表现；
Ⅲ级：重度心力衰竭，并发急性肺水肿；
Ⅳ：发生心源性休克)。
1.3实验室指标 治疗前采集患者15 ml空腹静脉血，分装于3支试管中：(1)取5 ml血液样本，使用PR-7200型生化分析仪(深圳湃尔生物科技有限公司)测定总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。(2)取5 ml血液样本，3 500 r/min离心10 min(半径8 cm)，弃上层血清，使用ACA-1000型凝血分析仪(宁波瑞源生物科技有限公司)测定血浆纤维蛋白原水平。(3)剩余5 ml血液样本，3 000 r/min离心15 min(半径8 cm)，留取血清待检；
采用酶联免疫吸附试验测定血清C反应蛋白(CRP)、肌钙蛋白I、脑钠肽(BNP)水平，试剂盒购自武汉艾迪抗生物科技有限公司。
1.4心绞痛再发评估 记录患者PCI治疗后6个月内心绞痛再发情况，参照《内科学(第8版)》〔7〕评估，患者主要表现为胸骨后疼痛，持续数分钟或0.5～1.0 h，休息或含服硝酸甘油可缓解；
心绞痛类型包括不稳定型心绞痛、稳定性心绞痛及变异性心绞痛。
1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。
2.1两组基线资料、实验室指标比较 发生组合并高血压、合并糖尿病占比高于未发生组，治疗前Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、LDL-C水平、CRP水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组基线资料、实验室指标比较
2.2老年STEMI患者PCI后再发心绞痛的单项Logistic回归分析 将老年STEMI患者PCI后再发心绞痛作为因变量(1=发生，0=未发生)，将结果2.1中差异有统计学意义的变量作为自变量，合并高血压：1=有，0=无；
合并糖尿病：1=有，0=无。经单项Logistic回归分析结果显示，合并高血压、合并糖尿病、治疗前Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、治疗前LDL-C及CRP高水平是老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。
表2 老年STEMI患者PCI后再发心绞痛的单项Logistic回归分析
2.3老年STEMI患者PCI后再发心绞痛的多元Logistic回归分析 将老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛作为因变量(1=发生，0=未发生)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的变量作为自变量，建立多元Logistic回归模型，结果显示，合并高血压、合并糖尿病、治疗前Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、治疗前LDL-C及CRP高水平是老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。
表3 老年STEMI患者PCI后再发心绞痛的多元Logistic回归分析
PCI虽然能有效改善患者心肌供血，但部分老年患者由于血管顺应性下降，在PCI治疗后易出现微循环灌注障碍，导致心肌梗死面积增大，引起再灌注损伤，使患者在短期内再发心绞痛，影响患者预后〔8〕。因此分析老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛的影响因素，并采取有效的治理措施，对改善患者预后尤为重要。
本研究结果显示，合并高血压、合并糖尿病、治疗前Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、治疗前LDL-C及CRP高水平是老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛的影响因素。逐个分析原因，(1)合并基础疾病：合并高血压的患者，由于血管长期受到高压刺激，可导致血管内皮损伤，血管张力、弹性下降，加重患者动脉粥样硬化程度，增加PCI术后再发心绞痛风险〔9〕。合并糖尿病的患者，由于长期处于高糖状态，可对血管内皮细胞产生直接毒性作用，损伤血管，并降低血管细胞修复能力，引起老年STEMI患者PCI术后再发心绞痛〔10〕。此外，合并糖尿病还会增加患者血液黏稠度，影响患者脂代谢，使脂质在血管壁沉积，进而增加PCI治疗后心绞痛再发风险〔11〕。对此建议，针对合并高血压、糖尿病等患者，临床应在PCI术后密切监测患者血压、血糖水平，指导患者控制饮食、运动锻炼，并严格按医嘱服用降压、降糖药物，以控制血压、血糖在理想范围，有利于降低PCI术后心绞痛再发风险。(2)治疗前Killip分级：Killip分级是STEMI患者心功能状态的常用评估工具，治疗前Killip分级Ⅲ～Ⅳ级提示患者心功能较差〔12〕。治疗前心功能差可使患者心室顺应性降低，进而减少心脏输出量，导致血管内皮细胞缺血、缺氧，损伤血管内皮细胞，并激活凝血酶、血小板，引起术后心绞痛发生〔13〕。治疗前Killip分级Ⅲ-Ⅳ级提示患者肺淤血情况严重，肺淤血不仅会导致患者肺间质水分增加，引起容量超负荷，也可引起并加重STEMI患者心力衰竭恶化，进而增加患者PCI术后再发心绞痛风险〔14〕。因此，在老年STEMI患者PCI治疗前应充分评估患者心功能，对治疗前Killip分级Ⅲ～Ⅳ级的患者应考虑联合使用替罗非班抗血小板治疗，或联合使用尼可地尔扩张冠状血管、抗心绞痛治疗，以降低术后再发心绞痛风险。(3)LDL-C：治疗前患者LDL-C水平升高可经氧化修饰作用及单核-巨噬细胞吞噬作用，形成泡沫细胞，促使胆固醇释放，形成脂质池，进而加重患者动脉粥样硬化进展，增加患者术后心绞痛再发风险〔15〕。LDL-C水平升高还会激活基质金属蛋白酶(MMP)活性，增加细胞外基质降解，减少动脉粥样硬化斑块纤维帽上胶原含量，进而降低斑块稳定性，导致PCI术后心绞痛再发〔16〕。此外LDL-C引起的MMP活性增强，可促使成纤维细胞释放，加重STEMI患者心肌纤维化，易导致患者PCI术后心绞痛再发。因此临床针对PCI治疗前LDL-C水平升高的老年STEMI患者，可使用他汀类药物稳定动脉硬化斑块，或联合中成药制剂，如血脂康胶囊、通心络胶囊等，有利于降低患者LDL-C水平，减少PCI术后心绞痛发生。(4)CRP：治疗前患者CRP水平升高可促使血栓素A2、血管收缩因子等多种组织因子释放，促进血小板聚集，导致局部血栓形成，并引起血管收缩，引起心肌缺血，进而导致心绞痛的发生〔17〕。此外，治疗前CRP水平升高可结合更多的C-多糖，并与细胞膜上磷酸胆碱在钙离子条件下结合，促使补体经典途径被激活，进而产生巨噬细胞组织因子，加重氧化应激、炎症反应程度，增加心绞痛再发风险〔18〕。对此建议，临床可在PCI治疗前检测老年STEMI患者血清CRP水平，针对CRP水平升高者，可口服阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀类药物，降低患者CRP水平，减轻炎症反应，并调节患者血脂水平，有利于减少心绞痛再发风险。
综上，老年STEMI患者PCI治疗后再发心绞痛可能受合并高血压、糖尿病、治疗前Killip分级、LDL-C水平、CRP水平的影响，治疗前应充分评估患者基线情况，采取有效的干预措施，以降低患者治疗后心绞痛再发风险。
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