王文儿，宋新
（湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院 肝胆外科，湖南 吉首 416000）
Beger等[1]在1980年首次报道了保留十二指肠全胰头切除手术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）用于治疗肿块型胰腺炎，现多项研究[2-3]结果已经证实了开腹DPPHR的可行性和安全性。随着微创手术的迅速发展，其切口小、恢复快的微创优势明显，且具有视野放大、解剖清楚、操作精细的特点，更有助于功能保留性手术的开展[4]。实施腹腔镜下保留十二指肠全胰头切除手术（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）保留了十二指肠和胆道的完整性，可降低营养不良等远期并发症的发生率，但是手术实施仍有相当大的难度，国内外仅见个例报道[5-6]，但有力地促进了该术式的应用与推广。本研究回顾性分析实施荧光显影导航下行3D LDPPHR患者的临床资料，现报告如下。
1.1 一般资料
回顾性收集2019年8月—2021年5月湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院肝胆外科收治的4例胰头占位患者的临床资料，患者年龄25～68岁；
胰头囊性占位最大直径3.3～5.0 cm。具体见表1。4例患者均由同一主刀医师和手术团队完成荧光导航下3D LDPPHR。本临床研究严格遵循赫尔辛基宣言和《涉及人的生物医学研究国际理论准则》，并通过我院医学伦理委员会审批准后实行，批号为：[2019]-WK08-03。所有病例均取得患者及家属签字同意后执行。
表1 患者术前临床资料Table 1 Preoperative clinical data of the patients
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位及操作孔分布 患者取仰平卧分腿位，气管插管全身麻醉。于脐下缘做观察孔，建立CO2气腹，压力设定14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。分别在左、右锁骨中线与脐上缘水平的2个交汇点做切口，右侧置入12 mm套管，在左、右腋前线与肋弓下两横指的交汇点分别置入5 mm套管，可根据患者的体型调整Trocar孔的位置。术者站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。
1.2.2 3D LDPPHR ⑴ 显露胰头：网膜血管弓外用超声刀离断右侧份胃结肠韧带，打开胃网膜囊，并下降结肠肝曲，暴露胰头、胰颈腹侧面（图1A-B）；
⑵ 解剖胃十二指肠动脉：沿幽门上解剖显露肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉。向远端追踪胃十二指肠动脉，解剖出其向胰头十二指肠发出的前后支。再沿胃窦、幽门下向右离断胰十二指肠上前血管发往胰腺的分支（图1C）；
⑶ 悬吊胃窦部：为解放术者和助手的双手，并增加胰腺的显露，用2根F8导尿管分别套通胃窦部近端与远端，用2-0荷包线将导尿管悬吊于上腹壁（图1D）；
⑷ 显露胰腺下缘肠系膜上静脉：沿横结肠系膜前叶与胰头间隙剥离，离断胃结肠干或其属支，在胰颈下缘显露出肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）的主干根部（图1E）；
⑸ 离断胰腺颈部：在SMV腹侧贯通胰颈后方隧道，借助术中超声，在保证切缘的前提下，用超声刀自下而上，小口钳夹，离断胰颈部，使用剪刀锐性离断主胰管。主胰管位于中上1/3靠近背侧的位置，离断时尽量使其高出远端胰腺断面5～10 mm，便于后续的胰肠吻合（图1FG）；
⑹ 悬吊胰颈后方的门静脉（portal vein，PV）和SMV：在胰腺包膜内将钩突自左向右掀起，超声刀直接离断发往胰腺的分支，注意保存胰腺后被膜的完整性，以保护胰十二指肠下血管主干（图1H）；
⑺ 显露胆总管：首先把钩突和胰头实质向右翻转，沿胰腺后被膜间隙解剖过程中，在近乳头方向胆总管会暴露于术野（图1I），接着以胆管壁为指引，向肝门方向显露出胆总管胰腺段全程。此段胆总管血运的保护是该手术成败的关键步骤之一，要点在于胆总管的显露仅限于腹侧面180°之内，以保护来自背侧的血供（图1J）。借助荧光腹腔镜系统，预显露前20～30 min自中心静脉注射0.025 mg吲哚菁绿（ICG），以胆管内的荧光为导航，帮助辨识和保护该段胆总管（图1K）；
⑻ 离断胰十二指肠上后血管发往胰头的分支：将胰头自十二指肠环剥离开来，尽量不残留胰腺实质，注意保护好此血管弓（图1L）；
⑼ 结扎并离断主胰管：在荧光的导航下关闭主胰管，于胆胰管汇合平面结扎并离断主胰管（图1M）；
⑽ 检查术野：将胰头标本装袋后取出，送快速病理检查，再清洗术野，检查胆管、十二指肠壁的血供及肠蠕动情况（图1N），一旦发现肠壁浆肌层缺损，应予以加固缝合；
⑾ 完成消化道重建：胰肠吻合采用改良Blumgart法（图1O），距胰肠吻合35 cm处，完成空肠-空肠的侧侧吻合（图1P）；
⑿ 放置引流：再次清洗腹腔，检查满意后，于胰肠吻合口处放置腹腔引流管1根，关闭切口，结束手术（见视频）。
图1 术中照片 A：离断右侧份胃结肠韧带；
B：显露胰头、胰颈腹侧面；
C：解剖胃十二指肠动脉；
D：悬吊胃窦部；
E：显露胰腺下缘SMV；
F：术中超声确认病变位置；
G：离断胰腺颈部；
H：悬吊胰颈后方的PV和SMV；
I：显露胆总管；
J：向肝门方向显露出胆总管胰腺段全程；
K：胆管内的荧光为导航，帮助辨识和保护该段胆总管；
L：离断胰十二指肠上后血管发往胰头的分支；
M：离断主胰管；
N：检查术野；
O：胰肠吻合；
P：空肠-空肠侧侧吻合Figure 1 Intraoperative views A: Division of the right part of gastrocolic ligament; B:Exposure of the ventral side of the head and neck of the pancreas; C: Dissection of the gastroduodenal artery; D: Suspending the gastric antrum; E: Exposure of the SMV at the inferior margin of the pancreas; F: Identification of the lesion location by intraoperative ultrasound; G: Division of the neck of the pancreas; H: Suspending the PV and SMV behind the neck of the pancreas; I: Exposure of the common bile duct; J: Exposure of the whole running course of the common bile duct within the pancreas towards the direction of hepatic portal; K: Identification and protection of this segment of the common bile duct assisted by the guidance of biliary fluorescence imaging; L: Division of the branches from the posterosuperior pancreaticoduodenal vessels to the head of the pancreas; M: Division of the main pancreatic duct; N: Surgical field checking; O: Pancreaticojejunostomy; P: Side-to-side jejunojejunal anastomosis
4例患者均成功实施荧光导航下3D LDPPHR，手术时间370～510 min；
出血量80～300 mL。均未输注红细胞和血浆。1例患者术后发生迟发性胃排空障碍，经留置鼻空肠营养管等措施后治愈，2例患者发生术后A级生化漏，无十二指肠穿孔、术后胆汁漏、术后出血、二次手术等并发症发生。4例患者术前、术后诊断均一致。4例患者术后随访3～24个月，均恢复良好。4例患者术中术后情况见表2。
表2 患者术中术后情况Table 2 Intra- and postoperative conditions of the patients
扫描至移动设备观看手术视频：
http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/abstract/PW210160
精准外科范式核心策略的内容是：最大化清除目标病灶、最优化保留脏器功能、最大化控制创伤侵袭，从而实现患者最佳康复。对于胰头部的良性疾病或交界性肿瘤，LDPPHR在切除病灶的同时，最大程度地保留胃、十二指肠、胆囊、胆管等消化器官，改善了患者术后消化吸收功能，提高术后生活质量，符合精准外科范式的原则，目前已成为其治疗的标准手术方式之一[7-8]。
早期的文献报道，认为LDPPHR技术要求高、难度系数大、尤其是术后出血、胰瘘、胆汁漏、十二指肠瘘等术后并发症发生率较高[9-10]，一定程度上制约了LDPPHR的应用与推广。近年来，随着胰腺外科医生对胰头十二指肠区域局部解剖认识的深入、腹腔镜十二指肠切除术病例数的积累、能量设备的不断改进，LDPPHR的手术安全性有了明显的提高[11-13]。
ICG荧光胆道造影是一种新的胆道显影技术，更加安全、高效、实时，在鉴别胆道系统和术中胆汁漏方面起到重要作用，具有广阔的应用前景。通过ICG成像在肠系膜上静脉的右侧边缘和胃十二指肠动脉的背侧发现胆总管，如果含有ICG的胆汁溢出胆管，则在胆汁渗出区域能很好的识别胆汁漏[14-16]。Kaibori等[17]研究报道中直接应用ICG荧光胆道造影能有效降低肝叶或肝段切除术后胆汁漏。
本研究中，4例患者均顺利完成荧光导航下3D LDPPHR，2例患者术后出现A级胰瘘（生化漏），1例术后第9天改进半流饮食后出现呕吐，证实为胃排空障碍，予以胃管减压，辅以鼻空肠营养管肠内营养、穴位针灸、中药汤剂等措施，治疗12 d后胃肠功能恢复正常。所有患者均无胆汁漏、胰瘘等并发症发生。
笔者团队在积累了80余例腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）以及3例开腹DPPHR基础上，对4例胰头部良性肿瘤患者实施了荧光导航下3D LDPPHR手术，结合文献，现总结经验如下。
3.1 严格把握手术适应证
目前学界公认的手术适应证包括胰头部肿块型慢性胰腺炎、或慢性胰腺炎合并胰头部胰管结石，反复腹痛影响生活质量，经内科治疗无缓解；
胰头的良性肿瘤、交界性肿瘤以及低度恶性肿瘤且无十二指肠受累等，可考虑首选行DPPHR。
对胰头部囊实性病变计划实施LDPPHR，术前准确诊断是关键。术前主要依靠结合病史、体查、血清肿瘤学指标、超声扫查、胰腺增强 CT、MRI等来确定胰头部病变的性质[18]。对不典型病例，上述检查诊断困难的情况下，超声内镜下组织活检可以提供有确诊价值的依据[19]。不提倡术中临时变更手术方式。本组4例术后病理学检查结果均符合术前临床诊断。
3.2 保留胰十二指肠血管弓的完整性
保留胰十二指肠血管弓的完整性是LDPPHR手术成功与否的关键之一，目的是为保留的十二指肠、下段胆管提供良好血运。本团队的经验是，术前必须有高质量的影像学检查，有条件的情况下，常规进行胰十二指肠血管弓的三维重建，对该血管弓及其分支进行评估。其次，在具体操作时，优先离断胰颈，向左侧牵开PV与SMV，将钩突部的胰腺实质从胰腺后被膜内剥离，同时离断自被膜发往胰腺实质的血管分支，绝大多数情况下，超声刀或LigaSure可以安全地凝闭这些分支血管。只在胰腺被膜这一潜在疏松层面内剥离，保护胰腺后被膜的完整性，就可以确切保护胰十二指肠血管弓，尤其是胰十二指肠后弓，研究已证实其在提供下段胆管血运起决定性作用[20-21]。
3.3 是否保留部分胰头组织
Beger等[22]对20年来24项涉及胰头良性肿瘤和神经内分泌肿瘤外科治疗的文献进行总结，比较保留十二指肠胰头次全或全切除术与标准胰十二指肠切除术的治疗效果，尽管两种术式在术后胰瘘发生率、胃排空延迟发生率和病死率等方面差异均无统计学意义，但保留十二指肠胰头部分或全部切除术对胰腺内、外分泌功能的维持具有明显优势。Beger手术适应证主要为合并胰头炎性包块的慢性胰腺炎患者。近年来，提倡对胰头部良性或交界性肿瘤行保留器官的切除术式，拓展了Beger手术的应用指征。Beger手术实际上是保留十二指肠的胰头次全切除手术，目的是防止十二指肠特别是胆管下段的血运障碍，术后发生缺血、狭窄。有文献[23-24]报道为减少胰瘘发生，采用切除十二指肠内侧及胆总管侧壁不残留胰腺组织，可能是病例数太少的原因，目前尚未查找到关于保留十二指肠胰头次全（Beger手术）与全切除术相比较的研究报道。笔者推测，Beger手术因为保留了十二指肠侧的胰腺实质，术后这部分保留的胰腺组织继续分泌胰液，可能会增加胰瘘（包括生化漏）的发生。另外，保留的胰腺组织有残留病灶的潜在风险。综合上述原因，本研究中4例患者均行胰头全切除。
实施LDPPHR的可行性与安全性在于：一是胰头部良性或交界性肿瘤绝大多数是无症状发现的，局部无炎性改变，组织层次清晰，胰腺被膜下间隙潜在，这是手术的解剖学基础；
二是借助3D腹腔镜设备的高清、立体、放大效果，可以清晰辨识、解剖局部组织结构；
三是现阶段的能量平台可以安全、可靠地离断被膜发往胰腺实质的脉管结构，以保持胰腺后被膜的完整性，进而有效保护胰十二指肠血管弓，尤其是后弓[25-26]。
3.4 术中胆总管下段的保护
保护下段胆总管有两个要素，一是要保护其血运；
二是要防止术中误伤，保护其组织完整性。Beger手术通过保留部分胰头背侧的胰腺实质来实现上述目的。有学者[27-28]报道，应用ERCP术前留置鼻胆管引流管作为指引，帮助术中识别和保护该段胆管。笔者在本研究中，一是通过被膜内精细解剖、保护胰腺后被膜的完整性来保障胆管血运；
二是术中注射ICG、借助荧光腹腔镜来使胆管显像，识别并防止误伤。本组4例手术病例术中胆管荧光显像满意，术中胆管壁保护完好，术后没有出现胆道并发症。
3.5 消化道重建
本研究均采用改良Blumgart方式完成胰肠吻合[29]：首先主胰管内置入合适的硅胶管，硅胶管在胰腺断面外留取5～6 cm长，接着U型间断缝合胰腺断端，使用3-0或4-0 Prolene线做胰腺断端与空肠后壁端侧连续或间断缝合，硅胶管另一端置入肠袢内，使用5-0或6-0 PDS-Ⅱ线前后壁间断缝合行胰管-空肠的黏膜-黏膜吻合。再缝合胰腺断端和空肠前壁。本组4例患者术后有2例生化漏，未发生B级以上的胰瘘。最后在距胰肠吻合口35 cm处完成桥袢空肠-近端空肠断端的侧侧吻合。
综上所述，在严格掌握手术适应证前提下，借助3D腹腔镜系统提供的高清、立体、放大效果，结合荧光腹腔镜系统的胆管显像导航功能，可以清晰辨识、解剖局部组织结构，安全实现胰头精准全切除、并保护十二指肠、胆管的完整性及血供的目的，且未增加术后并发症发生。但本研究样本量少，且为回顾性分析，LDPPHR手术的安全性及临床远期疗效有待进一步的观察。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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