顾飞腾 黄秀凤
相关数据显示，每年约有90 万人因结直肠癌死亡且结直肠癌患者中有7%～30%伴发急性肠梗阻[1]。结直肠癌并发急性右半肠恶性结直肠梗阻是一种肠胃急症，若未对患者进行紧急减压将导致患者病情急速恶化，常规急诊手术治疗虽可迅速解除梗阻，但受肠道肿胀、患者耐受能力差等因素的影响易导致术后病死率及并发症发生率高[2]。支架置入术是联系患者与外科手术的桥梁，有助于帮助患者获取充裕的时间从危急状态中恢复，以降低病死率，提高患者生存质量[3]。结肠梗阻可根据病变部位分为左半结肠梗阻（left-side colonic obstruction，LSCO）与右半 结肠肠梗阻（right-side colonic obstruction，RSCO），支架置入术在前者中的应用最为多见[4]，但现阶段却鲜见外科手术桥梁治疗在结直肠癌并发急性右半结肠恶性梗阻中的研究。相关研究表明，因结肠癌患者存在低蛋白血症、水电解质平衡紊乱等多种症状，因此采用急诊手术对患者影响大，不利于患者恢复[5]。陈科全等[6]研究表明支架置入术后择期手术治疗结直肠癌并急性肠梗阻的安全性与有效性高，而李星等[7]发现支架置入术后择期手术对于治疗急性右半结肠恶性梗阻疗效及并发症的影响如何尚待探究。基于此，本研究将急诊手术与支架置入术后择期手术进行比较，现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2020 年8 月-2021 年8 月莆田学院附属医院收治的80 例结直肠癌并发急性右半结肠恶性梗阻患者的临床资料。纳入标准：（1）符合结直肠癌诊断标准[8]，且经病理、CT、肠镜、临床症状（肛门终止排气排便、恶心呕吐、腹胀腹痛等）及X 线检查（结肠扩张＞10 cm）确诊为急性右半结肠恶性梗阻者；
（2）患者临床资料完整。排除标准：（1）非原发性结肠癌引起的梗阻或因术后肠粘连、结肠外肿瘤压迫引起的梗阻；
（2）合并自发气腹、腹腔脓肿及败血症者；
（3）存在内镜检查禁忌证者；
（4）病变部位累及小肠者；
（5）Ⅳ期结直肠癌者。按治疗方法不同将患者分为急诊手术组与支架组，每组40 例。该研究经医院伦理委员会批准（2021J011370）。
1.2 方法 急诊手术组采用急诊手术治疗，打开结肠系膜，对血管根部淋巴组织进行清扫，切开、分离并切除右半结肠肠系膜后叶，切断右结肠韧带及血管，游离升结肠及肝曲，切除右半结肠、对应肠段及系膜。支架组采用支架置入术后择期手术治疗。支架置入术前准备：患者入院后进行常规检查；
根据病理检查、CT 等对肿瘤位置、分期、大小进行评估并估算梗阻长度；
术前肌肉注射10 mg 盐酸消旋山莨菪碱注射液（生产厂家：杭州民生药业股份有限公司，批准文号：国药准字H33021707，规格：1 mL∶10 mg）缓解肠道痉挛；
取患者胸膝卧位实施静脉麻醉并进行常规吸氧，给予心电监护与血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）监测；
采用自扩式钛镍合金支架，两端与中段分别呈喇叭状与圆柱状，直径为18～30 cm，长度超过病变直径2 cm。支架植入术具体操作：（1）采用钛夹标记肠镜近端上方狭窄口，在X 线辅助下将黄斑马导丝插入，后经狭窄部退出肠镜；
（2）引入导管后通过狭窄部将黄斑马导丝退出，注入80～100 mL 泛影葡胺（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H37023984，规格：20 mL∶12 g），观察远端距离并采用金属标记与固定远端腹壁表面；
（3）退出导管后插入支架（导引钢丝），支架前端需超出梗阻近端2 cm；
（4）根据金属标记调整支架位置确认完毕后对支架进行缓慢释放，使其自行膨胀；
（5）再次行肠镜检查，观察支架置入情况，生理盐水冲洗活动性出血，术毕退镜。患者支架置入成功且无明显并发症则在常规检查与术前准备完善后1～2 周内行外科手术治疗。支架组外科手术操作方式与急诊手术组一致。
1.3 观察指标及评价标准（1）手术相关指标及术后情况：统计两组手术时间、术后住院时间、30 d死亡率；
（2）术后肛门功能：分别采用低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表、Wexner 评分及Vaizey 评分对两组术后1、6 个月肛门功能进行评价，其中LARS 量表共包含5 个总指标，总分0～42 分，正常、轻度、重度依次对应的 分值为：0～20 分、21～29 分、30～42 分[9]；
Wexner 评分共5 个总指标，总分0～20 分，分数越低肛门功能越好[10]；
Vaizey 评分共7 个总指标，最高分24 分，分值分为＜10 分、≥10 分，分别对应肛门功能良好与肛门失禁[11]；
（3）并发症发生情况：包括肺部感染、切口感染、吻合口出血、吻合口瘘。1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 进行数据统计与分析，计量资料用（）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；
计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 急诊手术组男22 例，女18 例；
年龄33～86 岁，平均（59.46±10.49）岁；
肿瘤位置：升结肠9 例，横结肠21 例，结肠肝曲10 例；
肿瘤直径5～7 cm，平均（6.04±0.32）cm；
TNM 分期：Ⅱ期9 例，Ⅲ期31 例。支架组男23 例，女17 例；
年龄31～88 岁，平均（59.37±10.51）岁；
肿瘤位置：升结肠8 例，横结肠20 例，结肠肝曲12 例；
肿瘤直径5～7 cm，平均（5.96±0.28）cm；
TNM 分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期30 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 两组手术相关指标及术后情况比较 支架组手术时间（131.07±14.19）min 短于急诊手术组（154.18±18.34）min（t=6.303，P＜0.001）；
支 架组术后住院时间（8.13±1.52）d 短于急诊手术组（11.87±2.19）d，差异有统计学意义（t=8.873，P＜0.001）；
支架组30 d 死亡率为0，低于急诊手术组的5.00%，但两组比较差异无统计学意义（χ2=2.051，P=0.152）。
2.3 两组术后肛门功能比较 支架组术后1 个月LARS 评分、Wexner 评分、Vaizey 评分均低于急诊手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
两组术后6 个月LARS 评分、Wexner 评分、Vaizey 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 个月LARS 评分、Wexner 评分、Vaizey 评分均优于术后1 个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组术后肛门功能比较[分，（）]
表1 两组术后肛门功能比较[分，（）]
表1 （续）
2.4 两组并发症发生情况比较 支架组并发症发生率为5.00%，低于急诊手术组的20.00%，差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043），见表2。
表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]
目前对于结直肠癌并发急性右半结肠恶性梗阻的治疗方式主要包括开腹与腹腔镜手术两种[12]，前者虽能对肿瘤进行有效切除，但切口与出血量大易对患者预后造成不良影响，后者弥补了传统开腹手术所存在的不足，可提升患者术后恢复效果，因此更适用于治疗急性右半结肠恶性梗阻。1991 年金属支架首次被应用于临床治疗直肠癌性梗阻并在后续治疗中的应用逐渐广泛[13]。研究表明术前行支架置入术可为患者提供充足的术前准备时间，减轻水肿情况，为相关手术治疗提供有效帮助[14]。基于此本研究将急诊手术与支架置入术后择期手术治疗结直肠癌并发急性右半结肠恶性梗阻进行比较，以期为患者寻求更加安全有效的治疗方式。
本研究结果显示，支架组手术时间与术后住院时间均短于急诊手术组（P＜0.05），支架组30 d死亡率为0 低于急诊手术组的5.00%，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），支架组术后1 个月LARS 评分、Wexner 评分、Vaizey 评分均低于急诊手术组（P＜0.05），两组术后6 个月LARS 评分、Wexner 评分、Vaizey 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示支架置入后择期手术可缩短手术时间，改善术后肛门功能，缩短手术及住院时间，短期疗效显著，且两种治疗方式均不会提升患者术后死亡率，究其原因：置入支架后解除梗阻有利于对肠道进行充分清洁，消除或减轻肠壁水肿，同时，支架置入术作为一种过渡治疗方式，通过增加患者行腹腔镜手术的机会缩短手术时间的同时保证了患者预后[15]。另外，支架组并发症发生率低于急诊手术组（P＜0.05），李鹏莉等[16]同样采用两种治疗方式对急性右半结肠恶性梗阻患者进行治疗，结果显示采用支架置入术后择期手术治疗患者并发症发生显著降低，与本研究结果相似，故可认为支架置入术后择期手术具有良好的临床应用价值。但由于所有样本量较少，研究存在一定局限性后续将对本次结果做进一步论证与探究。
综上所述，支架置入术后择期手术与急诊手术治疗结直肠癌并发急性右半结肠恶性梗阻相比，手术时间更短、疗效显著、并发症发生率低，具有较高的实用性与安全性，可用于临床推广。
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