吕文曼，金银姬
延边大学护理学院，吉林 133000
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心脏病中病死率最高的疾病[1]。AMI 治疗延迟时间与死亡率的增加有关，80%的死亡发生在1 d 内[2-3]。Alahmadi 等[4]研究显示，出现症状到达医院超过2 h 的AMI 病人约占80%。Mackay 等[5]研究显示，AMI 病人院前延迟占总延迟的75%。由于延迟就医，病人病情进展迅速，治疗效果明显降低。目前，AMI 病人就医延迟已成为一个公共卫生热点话题，学者对其时间定义长短不一。因此，有必要对AMI 病人院前延迟概念进行澄清[6]。本研究采用Rodgers 概念分析方法[7],对AMI 病人就医延迟原因进行分析，以期减少病人就医延迟情况的发生，改善病人结局，为AMI 病人就医延迟的相关理论研究和测评量表的制定提供参考。
1.1 文献检索 以“就医延迟”“就诊延迟”“院前延迟”“medical delay in patients with acute myocardial infarction”“patient delayed”“delayed medical for patients”作为关键词，检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普、Web of Science、PubMed 等数据库，检索时限为建库至2021 年10 月31 日。
1.2 文献纳入 涉及AMI 病人就医延迟概念的发展、定义属性、前因变量、后果、测评量表等内容，排除会议、与主题无关、重复发表的文献。Rodgers 等[7]认为要想得出可靠的结论，应该包含大约30 篇文献或总引用数的20%。本研究检索3 494 篇文献，阅读摘要后纳入43 篇，阅读全文后最终纳入31 篇文献，其中10 篇中文文献，21 篇英文文献。由2 名研究者独立进行文献筛选，发生意见分歧时与第3 名研究者讨论，达成一致意见，最后由研究者仔细阅读纳入文献，提取资料进行概念分析。
1.3 文献分析 Rodgers 演化概念分析以3 个阶段呈现[7]。初始阶段：包括选择分析的概念、明确概念的上下文、收集分析概念的数据和相关文献的纳入和排除标准；
核心分析阶段：包括提出概念的同义词和相关词、前因变量、属性、典型案例和后果；
进一步分析阶段：并非为了得出概念的具体结论，而是提出需要进一步分析的问题和可能的假设，为未来研究提供方向，以便深入发展护理学科。
2.1 AMI 病人就医延迟的概念演化 “就医延迟”在心理学中被定义为一种与正常就医行为不同的就医现象，指个体发现身体的异常症状或不适后，因种种客观或非客观的原因未能及时向医疗机构或医务人员寻求帮助的行为[8]。就医延迟概念最早由Pack等[9]于1938年提出，并定义为病人首次出现症状至首次就诊于医疗机构的时间≥3 个月作为界定就医延迟的标准。美国心脏病学会指南将就医延迟定义为:病人首次发现症状到诊疗机构就诊时间超过60 min[10]。对于AMI 病人就医延迟的界定，目前还没有形成统一的标准，早期关于就医延迟的界定一般以6 h 为界[11]，＞6 h 者即可定义为就医延迟。有研究发现，从血栓形成到影响血液供应的心肌导致组织坏死发生在出现症状后6 h内[12]，故最初将就医延迟以AMI 病人治疗的“黄金6 h”为界来设定。胡大一等[13]以150 min 为界，将大于150 min 就医者作为就医延迟者。Alahmadi 等[4]将AMI 病人出现症状后2 h 以上到医院就诊，认定为就医延迟。也有学者以1 h 为界[14]，大于1 h 者即为就医延迟。随后研究发现，AMI 病人越早开始治疗，效果越好，故就医延迟的时间界定也随之缩短。
2.2 替代词和相关词
2.2.1 替代词 替代词是指通过研究者在其研究中选择的概念以外的词语来表达概念[7]。本研究中就医延迟由“patient delay”翻译而来，可译为就医延迟。
2.2.2 相关词 相关词指与概念有共同之处但不具有相同特征的词汇[7]。阅读文献后分析得出本研究的相关词为院前延迟。其定义为病人出现症状至开始接受医疗救助的阶段，属于就医延迟的一部分。院前延迟主要由呼叫救护车所花费的时间决定。如果症状发生在病人在家或独处时，与症状发生在有旁观者的公共场所相比，病人往往会延迟更多时间，因为病人倾向于自我治疗和休息，希望症状会消失，从而推迟出现症状到医院就诊的时间[15]。
2.3 前因变量 前因变量指概念产生之前，存在与这个概念有关的事件或现象[7]。10 篇文献论及了AMI 病人就医延迟的前因变量，主要包括广泛性焦虑障碍、D型人格、种族差异、高龄、性别、教育程度。
2.3.1 广泛性焦虑障碍 Fang 等[16]研究显示，患有广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）的病人与没有GAD 的病人相比，GAD 与延迟概率降低相关。GAD 病人心肌梗死的感知风险能力较高，自我决定寻求医疗帮助的概率较高，说明其对疾病的早期体征敏感，最终导致治疗时间更短、预后更好。AMI 时较短的就诊延迟时间和适当的行为反应提示广泛性焦虑障碍对AMI 病人具有保护作用。
2.3.2 D 型人格 D 型人格的特点是消极情感和社会抑制。Zhang 等[17]对256 例AMI 病人的研究结果表明，有D 型人格的女性所经历的就医延迟明显短于没有D 型人格的女性，女性对威胁性的感觉刺激反应高度敏感。
2.3.3 种族差异 Ouellet 等[18]认为，在考虑经济收入和教育水平的情况下，非白人种族是就医延迟的一个重要风险因素。此外，这种种族差异可能并非源于非典型症状，因为白人和非白人病人之间的非典型症状发生率差异无统计学意义，极大可能是由于其他原因导致非白人病人对医疗系统不信任。种族差异在延迟就医方面的潜在机制可能是多种因素造成的，需要通过多种途径来解决。
2.3.4 高龄 老年人经历AMI 后，血管重建延迟的风险增加，更长的缺血时间会导致不良结果，特别是当病人梗死面积大时，缺血性心肌病的发病率会大幅度增加，同时也会增加死亡率[19]。若对其发生风险及利益评估不准确，可能会导致老年病人不正确的治疗。Ouellet 等[18]在对因AMI 住院的75 岁及以上病人的研究中发现，其院前延迟率为42%，而年轻AMI 人群报告延迟率为20%～25%。这一结果强调了解老年AMI 病人院前延迟危险因素的重要性。
2.3.5 性别 Bugiardini 等[20-22]研究显示，性别影响就医行为，女性AMI 病人院前延迟时间明显更长。这是由女性非典型症状和较长的决定时间共同影响的，女性疼痛的部位多为胃部、背部或肩部，且症状出现后常犹豫是否要去医院[21]。
2.3.6 教育程度 一项横断面研究显示，农村人群接受教育机会较少，低识字率导致病人缺乏疾病相关知识，对心肌梗死后的院前延迟有显著影响[23]。一项质性研究同样显示文化差异会影响延迟时间[24]。病人出现症状距离寻求医疗救助需要一定的决策时间，而病人对症状与心脏相关的感知及其对心肌梗死的直观认识影响决策时间，从而进一步延误寻求适当治疗的决策[15]。
2.4 属性 属性是某个概念的一组特征或组成部分，有助于人们对概念进行更深的理解[7]。本研究通过阅读文献归纳为3 个属性：院前延迟严重、转运速度缓慢和病耻感强烈。
2.4.1 院前延迟严重 院前延迟属于就医延迟的一部分。有研究表明，国内AMI 病人有较高的院前延迟率，大多数由于院前延迟而耽误救治时间[25]，而AMI的治疗关键在于病人发病后短时间内能否接受再灌注治疗[26]。
2.4.2 转运速度缓慢 一方面病人受交通工具和交通情况的影响[27]；
另一方面因医疗设备故障或供应不足、床位短缺等原因，当病人到达医院后又需要2 次转运。
2.4.3 病耻感强烈 对于普通家庭的AMI 病人，考虑到无论采用经皮冠状动脉介入治疗（perutaneous coronary intervention，PCI）术还是静脉尿激酶溶栓作为治疗方案，都是一笔昂贵的开支[28]，于是他们选择对家人隐瞒病情[29]，症状不明显时拒绝就医或延迟就医。2.5 后果 后果是在实际情况中使用一个概念的结果[7]。当病人体内的粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时就会引发AMI。有研究表明，再灌注治疗可有效避免心肌梗死面积扩大，保护左心室功能，降低病人死亡率[30]。一项研究报告显示，如果在最初的70 min 内进行干预治疗，死亡率大约降低50%[4]。我国《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[31]推荐AMI 病人心肌缺血治疗时间应控制在120 min 以内。AMI 病人延迟再灌注治疗很常见，已成为一个全球性的问题，每延迟30 min，1 年死亡率就增加7.5%[15]。我国部分医院没有条件行急诊PCI 术，病人需由就诊医院转诊至可行PCI 术的医院，途中造成再灌注治疗时间延长。较长的延迟时间会对病人心肌健康造成风险，不仅会使病人错过最佳治疗时机，增加住院时间和后续药物治疗的成本[27]，如溶栓治疗，即便后期积极治疗预后也较差，还会增加病人家庭及社会负担。
2.6 测评工具
2.6.1 AMI 高危者院前延迟行为意向测评量表（The Rating Scale of Pre-Hospital Delay Behavior Intention for High Risk of Acute Myocardial Infarction，RSPHDBIHRAMI） 该量表由赵秋利等[32]编制，包括就医决策(7 条)、症状警觉(4 条)、习惯反应样式(4 条)、症状程度判断(2 条)、阻碍就医因素(4 条)、促进就医因素(3 条）6 个维度，24 个条目，量表的Cronbach"s α 系数为0.744，其累积方差贡献率为58.69%，量表具有良好的信效度。
2.6.2 就医决策障碍感知量表中文版（Chinese-Perceived Barriers to Health Care -seeking Decision，PBHSD-C） 源量表由Al-Hassan 编制，Cronbach"s α系数为0.74，具有较好的信效度。李文昌等对量表进行汉化，形成PBHSD-C。量表有1 个维度，共10 个条目，采用6 级评分，“极不一致”到“完全一致”分别计1～6 分，总分为10～60 分，分值越高，表示就医感知的障碍越大。该量表的效度为0.88～1.00，Cronbach"s α系数为0.74，表明量表具有良好的信效度[33]。
2.7 典型案例 在概念分析中使用案例对概念进行全面描述，案例不是概念的理想或典型情况，而是取自实际案例[7]。本研究通过查阅文献来确定范例[29,34]。1 例76 岁的妇女李某，一直生活在农村。发病当日她感到很虚弱，左手和双肩无力，没有疼痛，不知道自己得了病。她认为如果是心脏病发作，胸口会感觉到疼痛，所以当症状出现时，没当回事。其丈夫文化程度也较低，获取疾病知识的途径很少，缺乏疾病相关知识，两人均不清楚疾病发作时的症状是什么，病人出现症状半个小时后才跟她丈夫讲。她丈夫并未带她去医院，更没想过打急救电话，而是在开三轮车接孙子放学时顺便把她拉到学校附近的诊所看病，诊所建议其去三级甲等医院就医，最后诊断为AMI，但是他们两人也不知道该病对人体有什么危害，加上治疗需要昂贵的医疗费用，怕给子女添麻烦，给本不富裕的家庭带来额外的负担，故拒绝手术治疗。
本研究通过阅读文献，深入研究AMI 病人就医延迟的概念，提取6 个前因变量及3 个属性。研究纳入文献中仅有2 篇文献为AMI 病人就医延迟的质性研究，未来研究可多采用质性研究方法深层次、多方位探究关于概念的内涵，可以更多地挖掘影响因素，并利用结构方程模型探讨不同因素之间的相关性，也可考虑从健康素养视角开展干预，对AMI 高危病人、康复病人及其家属等重点研究对象开展健康教育，以增加其对疾病相关知识的认知，及时做出就医决策，缩短就医延迟时间，提高救治成功率。同时，鼓励医护人员编制相关且适用的测评量表，为病人就医延误提供建议，实施针对性的干预，降低AMI 病人就医延迟的发生率，提高其生活质量。
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