蒋黎明 于小明 丁余武 徐海辰 徐雪平 朱瑛怡 沈玛丽
(1上海中医药大学附属第七人民医院康复治疗科，上海市 200137；
2上海颐丹护理院康复科，上海市 201599)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种慢性退变性疾病，是由老化、损伤、肥胖、雌激素下降及基因缺陷等原因引发的膝关节炎症病变[1-2]。KOA患者常表现为关节疼痛、晨起僵硬及活动不利，严重者可丧失生活自理能力[3]。KOA好发于中老年人，随着我国人口的老龄化，其发病率逐年上升，给社会带来了沉重的负担。KOA的治疗原则为减轻疼痛、改善关节功能，治疗方法包括健康教育、运动疗法、药物治疗及手术置换等[4]。这些方法虽然具有一定的疗效，但也存在一些问题，如药物不良反应、症状改善不明显、疗效维持时间较短等。因此，探寻一种能有效减轻KOA患者疼痛并改善其关节功能，且疗效持久的方法具有重要的意义。体外冲击波疗法是一种物理学疗法，其可通过介质传导的机械性脉冲压强波改善关节内的微环境，抑制致痛P物质的释放，从而发挥治疗作用[5-6]。站桩训练是一种传统功法，能够增加膝关节周围肌群尤其是股四头肌的力量，对提高膝关节稳定性具有较好的疗效[7]。本研究观察体外冲击波联合站桩训练治疗KOA的疗效，旨在为KOA患者的治疗提供参考。
1.1 临床资料 选取2021年1～7月在上海中医药大学附属第七人民医院康复治疗科就诊的90例单侧KOA患者，纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南(2018版)》[4]中关于KOA的诊断标准。① 近1个月膝关节反复疼痛；
② 站立或负重体位下影像学(X线)显示关节之间距离狭窄、软骨下骨变性、关节缘出现骨质增生；
③ 年龄>50岁；
④ 晨起僵硬时间<30 min；
⑤ 活动时有骨摩擦音(感)。满足①、②，或①、④、⑤，或①、③、④、⑤者即可诊断为KOA。(2)年龄50～75岁，病程<12个月。(3)Kellgren-Lawrence(K-L)分级Ⅱ～Ⅲ级。(4)经膝关节超声检查明确存在关节积液。(5)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)既往有膝关节手术史者；
(2)有膝关节感染、积液、肿胀明显者；
(3)合并严重心脑血管疾病及精神病者；
(4)恶性肿瘤患者；
(5)近1个月内患侧膝关节接受过其他治疗者；
(6)不能坚持完成治疗者。按照随机数字表法将患者分为A、B、C 3组，每组30例。3组患者的性别、年龄、体质指数、病程、患病部位及K-L分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过本院医学伦理委员会批准。
表1 3组患者一般资料的比较
1.2 治疗方法 3组患者入院后均接受常规治疗，包括膝关节周围肌群牵伸及电干扰等。在此基础上，A组患者采用体外冲击波治疗[8]：嘱患者取仰卧位，首先用记号笔标记患者患侧膝关节周围痛点，包括膝关节屈伸活动时、韧带被动牵拉时及按压时的痛点；
然后采用河南翔宇医疗设备公司生产的XY-K-MEDICAL-A型放散状体外冲击波仪进行治疗，将枪头按压至标记的痛点，冲击频率为6 Hz，治疗能流密度为0.25 mJ/mm2，每个疼痛点冲击2 000次，每周治疗1次，共治疗4周。B组患者采用站桩训练治疗[9]：患者双手叉腰站立，双脚分开至与肩同宽，双膝屈曲，大腿与小腿之间的角度控制在130°～140°，膝关节在地面的投影不超过脚尖；
每次站桩时间1 min、休息1 min，如此重复10次为1组，每天早晚各练习1组，每周练习5 d，共治疗4周。C组患者采用体外冲击波联合站桩训练治疗：体外冲击波治疗方法同A组，站桩训练同B组，共治疗4周。
1.3 观察指标 分别在治疗前及治疗4周后评估3组患者的膝关节疼痛程度、关节功能及膝关节积液深度。采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[10]评价患者膝关节疼痛程度，总分为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，分数越高说明疼痛越严重。采用西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数评分[11]评价患者膝关节功能，WOMAC骨关节炎指数分为疼痛、僵硬及关节功能3个部分，总分为240分，分数越高说明病情越严重。采用EPIQ7C型超声仪(荷兰飞利浦公司)测量患者患侧的膝关节积液深度，测量时嘱患者取仰卧位、微屈膝，患侧下肢处于中立位，涂上耦合剂后，用凸阵探头在髌上囊处来回移动，找到髌上囊积液最深的位置并记录深度[12]，由经过肌骨超声专业化培训的超声科主治医师进行测量，取3次检测数据的平均值作为最终数据。
1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前，3组患者的疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数评分及膝关节积液深度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗4周后，A组、C组的疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数评分及膝关节积液深度均较治疗前改善，而B组仅WOMAC骨关节炎指数评分较治疗前改善(P<0.05)；
C组的疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数评分、膝关节积液深度均低于或小于A组与B组(均P<0.05)。见表2。
表2 3组患者治疗前后疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数评分及膝关节积液深度的比较(x±s)
组别n膝关节积液深度(mm)治疗前治疗后t值P值A组3010.29±0.685.23±0.48#32.732<0.001B组3010.23±0.8310.22±0.87#*0.4330.668C组3010.27±0.714.78±0.4542.289<0.001 F值0.057717.774P值0.945<0.001
KOA为骨伤科常见病，临床表现主要为膝关节疼痛、肿胀及功能障碍，严重者可出现关节畸形。本病的发病机制复杂，西医认为KOA与年龄、性别、体重、创伤、遗传等因素有关[13-14]。中医认为KOA主要与风寒湿邪入侵等因素相关，上述因素伤及筋骨，引起筋骨关系失衡，从而引发病症[15]。近年来，体外冲击波作为一种常用的肌骨疾病治疗手段，因安全、有效、无创的优点而广泛应用于临床，其主要是通过高速振动加快介质压缩而产生能量，引起介质的物理特性发生改变，从而对作用部位发挥治疗作用[16]。研究表明，体外冲击波可有效治疗KOA，改善患者膝关节疼痛、肿胀及功能[17-18]。本研究结果显示，A组患者治疗后疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数评分及膝关节积液深度均较治疗前改善(均P<0.05)，表明体外冲击波治疗KOA的疗效确切，其可能的作用机制包括以下3个方面：(1)镇痛。体外冲击波通过对疼痛部位进行冲击，能够封闭周围神经末梢，减少致痛P物质的释放及降钙素基因相关肽的表达，同时改善细胞膜的通透性，促进炎性物质的消除，从而缓解疼痛[19]。(2)消肿。体外冲击波能够增强线粒体的氧化和光化学作用，提高三磷酸腺苷供能，使得血管和淋巴管扩张，从而加速血液循环，促进关节积液的吸收[20]。(3)保护软骨。体外冲击波通过降低膝关节滑膜腔内一氧化氮水平，调节基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶-3含量，改善软骨及软骨下骨的代谢，抑制软骨细胞凋亡，从而起到保护软骨的作用[21-22]。
站桩训练作为一种传统功法，常被用于各种慢性退变性疾病的治疗，其因训练简单，且不受时间及场地的限制而被广泛应用，该法是在膝关节微屈状态下维持静态站立姿势，其能够增加膝关节周围肌群尤其是股四头肌的力量，提高膝关节稳定性，从而发挥治疗作用[23]。涂平等[9]研究发现，站桩训练能够提高女性KOA患者的膝关节功能，延缓膝关节退变，但在改善关节疼痛及肿胀方面，疗效并不明显。本研究结果显示，B组患者治疗后WOMAC骨关节炎指数评分较治疗前改善，这可能是由于站桩训练能提高股四头肌的控制力，有利于关节功能的恢复。
本研究结果显示，C组患者治疗后的疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数评分及膝关节积液深度均较治疗前改善，且上述指标均优于A组与B组(均P<0.05)。这表明相比于体外冲击波或站桩训练单一治疗，体外冲击波联合站桩训练对KOA患者具有更好的疗效。KOA的治疗原则主要是消肿止痛，提高关节稳定性，改善关节功能。体外冲击波通过气压弹道射出的高速弹子的碰撞而产生的冲击波，对疼痛部位进行反复刺激，从而起到缓解疼痛，改善血供，促进软骨修复，改善关节功能的作用[24]。站桩训练通过膝关节周围肌群的静力性等长收缩，来增强股四头肌的肌力和耐力，对提高膝关节稳定性、恢复膝关节功能具有重要作用[25]。两者治疗的侧重点不同，体外冲击波可缓解疼痛，减轻肿胀，站桩训练可提高关节功能和稳定性，两种疗法联合使用，可以优势互补，增强疗效。此外，体外冲击波操作时间短，站桩训练以患者主动训练为主，两者均能较好地减轻康复治疗师的体力负担和时间成本，有利于提高医生的工作效率。
综上所述，相比于体外冲击波或站桩训练单一治疗，体外冲击波联合站桩训练治疗更能缓解KOA患者的膝关节疼痛与肿胀，明显改善患者的膝关节功能，值得临床推广。但本研究也存在一些不足之处，如未能对患者下肢的生物力学指标进行评估，以及缺少对患者的远期随访等。后期将对KOA患者下肢的生物力学机制进行深入研究，同时对KOA患者的远期疗效进行评估，以期更好地为临床上治疗该病提供参考。
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