曹丽谢,张心言
常州市金坛第一人民医院,江苏213200
吞咽障碍为脑梗死病人常见的合并症,以吞咽不能、饮水呛咳及构音障碍等为主要表现,影响脑梗死病人康复,导致其生活质量受到影响,需重视专业康复干预措施的展开[1]。现阶段,临床关于脑梗死后吞咽障碍病人的干预措施以常规吞咽康复训练为主,虽可一定程度缓解病人吞咽障碍程度,但周期较长,对病人依从性、耐受性带来巨大挑战,且远期效果有待提升[2]。行动研究法即有效结合研究、实践的一种新型干预措施,通过实践者与研究者的共同参与,经历发现问题、制定计划、落实计划、分析效果、经验反思及再次计划等循环过程,共同寻求及修正问题处理方法,以提升护理质量[3]。吞咽操训练是训练病人吞咽器官运动功能的重要措施,通过进行训练刺激,重建运动反射弧,促使吞咽肌力水平恢复,促进疾病转归[4]。行动研究法与吞咽操训练联合干预,护患共同进行问题识别,制定训练计划,落实吞咽操训练,从而进一步提升训练效果。近年来,本院将行动研究法与吞咽操训练联合干预方案应用于脑梗死后吞咽功能障碍病人中,为分析其干预效果,此次收集2019年1月—2021年1月常州市金坛第一人民医院神经内科收治的80例脑梗死后吞咽功能障碍病人展开研究,现报道如下。
1.1 一般资料
收集2019年1月—2021年1月常州市金坛第一人民医院神经内科收治的80例脑梗死后吞咽功能障碍病人,按电脑数字表法随机分为两组,各40例。对照组：男23例,女17例；
年龄47～74(56.71±3.46)岁；
病程1～6(3.40±0.32)个月。观察组：男24例,女16例；
年龄45～75(56.97±3.55)岁；
病程1～6(3.47±0.35)个月。纳入标准：①病情与《中国脑血管病防治指南》中相关标准[5]相符,经影像学检查确诊,且洼田饮水试验评级[6]≥3级；
②年龄18～75岁；
③首次脑梗死,病情稳定,意识清醒；
④依从性良好,积极配合护理工作；
⑤听力、视力水平正常；
⑥已签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期女性；
②严重的意识障碍；
③合并传染性疾病；
④精神、认知、意识障碍或恶性肿瘤；
⑤合并食管癌或颈部肿瘤等会对吞咽功能造成影响的病症。本研究已获医学伦理学会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组行常规吞咽康复训练
①张口训练：指导病人尽力张嘴后再缓慢放松；
②冰刺激：以棉签蘸取冰水后对咽后壁、舌根处、软腭处进行刺激,嘱咐病人做吞咽动作；
③唇部训练：指导病人作紧闭双唇、噘嘴、抬升唇角等动作；
④舌部训练：以无菌纱布轻系病人舌头,借助纱布予以360°牵拉旋转,予以被动训练,再嘱咐病人主动伸缩、旋转舌头；
⑤发声训练：指导病人发出单音与单字发生训练,每次2遍,发声时进行声门打开与闭合动作。上述训练每次30 min,每日2次,连续4周。
1.2.2 观察组予以行动研究法与吞咽操训练联合干预
1.2.2.1 发现问题
收集并整理病人的病历资料,了解其吞咽障碍基本情况,搜索相关信息查询脑梗死后吞咽障碍危险因素、病情表现、危险程度及加强吞咽操训练的积极意义,分析病人预后水平、康复质量不够理想及生活质量降低的主要因素,以此为主要问题展开深入分析,与病人、家属密切交流。
1.2.2.2 制定计划
依据所发现的问题,结合病人具体情况,制定吞咽操训练计划,定期评价计划实践效果,分析其中的不足之处,加以持续质量改进。
1.2.2.3 落实计划
病人取坐立体位,髋部与膝部维持屈曲90°,抬头挺胸,予以播放轻音乐,根据计划内容指导病人展开吞咽操训练：①颊肌训练。指导病人尽力张口,5 s后嘱咐病人缓慢放松,左右交替移动下颌部,各维持5 s。轻闭双唇后缓慢鼓腮,迅速将口中空气进行颊内左右移动,各维持5 s后,再指导病人对咬肌进行15 s轻柔按摩。②舌肌训练。指导病人尽力伸出舌头,以压舌板将舌尖压住10 s后,朝左唇角与右唇角方向交替伸舌头,与舌压板形成抗力,各维持10 s。③咽喉肌训练。指导病人鼻腔深吸气后屏气5 s,通过口腔缓慢吐气5 s,重复进行1次后再通过鼻腔深吸气并屏气5 s,发出“啊”音且维持5 s,再吸气后屏气5 s,用力咳嗽5 s。④腹腔训练。指导病人鼻腔深吸气后使腹部维持鼓胀状态,5 s后经口缓慢吐气,使腹部恢复凹陷状态,维持5 s,再通过鼻腔吸气,保持缩唇状并发出“抚”音,维持10 s,重复进行1次。嘱咐病人身心放松,双手轻放于椅面维持支撑状,作推压、屏气动作,突然松手后发出“呀”音,维持10 s。以上训练内容结束后,休息5 min,再进行重复训练,每次持续30 min,每日2次,连续4周。
1.2.2.4 观察及反思
详细记录病人训练情况,定期组织进行访谈,了解病人吞咽操训练过程中存在的问题,查阅训练日记,对于表现良好且效果显著者,予以积极表扬；
对于效果不佳者,分析其中因素,协助制定改进计划并加以落实。
1.3 观察指标
干预前、干预4周后,分别评定两组如下指标：①吞咽功能。通过X线透视吞咽检查(VFSS)、吞咽功能障碍筛查表(EAT-10)及标准吞咽功能评定量表(SSA)评估。VFSS检查项目包括吞咽过程是否误咽、食品是否顺利进入咽喉、环咽肌是否正常开放等方面,以造影剂吞咽状况为依据计1～10分,得分<2分即吞咽功能重度异常,得分2～6分即吞咽功能中度障碍,得分7～9分即吞咽功能轻度障碍,得分>9分即正常[7]。EAT-10表含10个评分项,总分40分,得分高,吞咽功能障碍程度也高[8]。SSA表含3个评分项,总分18～46分,所得分数与吞咽功能障碍程度正相关[9]。②洼田饮水试验。病人取坐立体位,嘱咐饮用30 mL温水,对饮用时间、呛咳发生情况进行记录,再根据如下标准予以分级：可在5 s内1次顺利饮用完水,且无呛咳即1级；
可1次饮用完水,但时间超过5 s,或者需2次饮用完水,且无呛咳即2级；
可1次饮用完水及吞咽,存在呛咳症状即3级；
于2次及以上饮用完水,存在呛咳症状即4级；
无法完全咽水,且呛咳频繁即5级[6]。③舌骨移动情况。通过X射线电视系统(康达洲际,OPERA T90fpe型)对两组舌骨移动请客进行测定,于下颏部位放置1枚硬币,直径为25 mm,设作测量标尺,于安静状态对病人舌骨方位进行测量,再予以分别进食2 mL的流食、半流食及糊状食品,测量其吞咽食品时舌骨上移与前移距离,3次测量后取均值作最终结果。④生活质量。以吞咽障碍特异性生存质量表(SWAL-QOL)予以评定,量表含疲劳、进食时间及心理健康等11个维度,共44个条目,从“差”～“好”计1～5分,总分44～220分,所得分数与生活质量呈正相关[10]。
1.4 统计学分析
2.1 两组吞咽功能比较(见表1)
表1 两组吞咽功能比较 单位：分
2.2 两组洼田饮水试验比较(见表2)
表2 两组洼田饮水试验比较 单位：例
2.3 两组舌骨移动情况比较(见表3)
表3 两组舌骨移动情况比较 单位：mm
2.4 两组SWAL-QOL评分比较(见表4)
表4 两组SWAL-QOL评分比较 单位：分
脑梗死为神经内科临床常见病症之一,具有发生率、致残率及病死率均高等特征,且并发症较多,吞咽功能障碍即为其中的一种常见类型,不仅影响进食,而且还可能出现吸入性肺炎、误吸以及窒息等情况,影响疾病康复,生活质量明显降低[11-12]。常规吞咽康复训练为脑梗死后吞咽功能障碍病人中的主要训练措施,包括张口训练、冰刺激、唇部训练、舌部训练及发声训练等,可促进Ⅰ型肌纤维的功能水平改善,但康复效果有待提升[13]。因此,对于脑梗死后吞咽功能障碍病人,康复护理重点在于改善吞咽功能与舌骨移动水平,并且提升生活质量,从而促进疾病转归。
行动研究法即在实践中不断发现问题、改进措施,积极处理问题的过程,实践性强[14]。吞咽操训练旨在通过训练刺激,重建破损状态的运动反射弧,促进吞咽肌力及时恢复,改善吞咽功能[15]。行动研究法与吞咽操训练联合干预,通过分析病人病情与康复中存在的问题,再制定吞咽操训练计划并加以落实,结合病人情况对训练内容作合理调整,使其满足病人康复需求。本研究中,观察组护理后的VFSS评分高于对照组,而EAT-10及SSA评分则低于对照组,且观察组的洼田饮水试验分级也优于对照组(P<0.05),提示脑梗死后吞咽功能障碍病人给予行动研究法与吞咽操训练联合干预有助于改善吞咽功能。原因在于,行动研究法中,通过展开横断面调查,搜集与整理相关资料,结合病人具体情况,予以制定吞咽操训练计划,从颊肌训练、舌肌训练、咽喉肌训练及腹腔训练等环节加以落实,促进病人主动配合医护人员参与至计划制定与训练工作中,使其明白训练重点与要点,发挥病人的主观能动性,尊重病人意见与建议,共同处理存在问题,并积极提供指导与建议,共同发现吞咽操训练中的不足之处,再进行观察及反思,制定改进措施,再加以落实,有助于增强病人训练效果,促进其吞咽功能有效改善。
此外,本研究中观察组进食时的舌骨上移、舌骨前移距离均长于对照组,同时观察组SWAL-QOL评分也高于对照组(P<0.05),提示脑梗死后吞咽功能障碍病人给予行动研究法与吞咽操训练联合干预有助于改善舌骨移动情况,促进生存质量进一步提高。原因在于,病人进行训练时,通过定期评价训练效果,明确训练工作中的不足之处,积极展开调整,满足病人吞咽功能恢复的个性化需求,提升吞咽操训练效果,改善吞咽反射功能,防止吞咽肌群萎缩,并且增强其灵活性,有助于大脑皮质及时重建。不仅如此,通过对吞咽肌群进行主动控制训练,在提升其灵活度与协调性的基础上,促进声带闭锁功能有效提升,进一步增强吞咽功能,促进舌骨移动范围扩大,恢复至正常进食、生活状态,从而促进生活质量提高。
综上所述,脑梗死后吞咽功能障碍病人给予行动研究法与吞咽操训练联合干预的效果显著,有助于改善病人的吞咽功能、洼田饮水试验及舌骨移动情况,并且促进生活质量进一步提高。受时间、条件等限制,研究仅以本院收治的脑梗死后吞咽功能障碍病人展开分析,存在样本量少、时间短、指标少且主观性强等情况,尚需增加病例、延长观察时间、增加指标并展开多中心研究,从而客观评定脑梗死后吞咽功能障碍病人给予行动研究法与吞咽操训练联合干预的临床价值。
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