马玉龙，王明珠，史鑫鑫，陈晓喆，芦 波，李建华，符德玉
(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)
心悸主要是由体虚、情志、外邪等因素导致心神不安，临证以患者自觉心中悸动、惊惕不安为主，常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症并见的一种病证。现代医家对于各种原因导致的心律失常，临证以心悸为主要表现者均可纳入心悸病范畴。目前常用抗心律失常药物多伴诱发心律失常、影响血压、胃肠道反应以及患者不能耐受等不良反应，而手术治疗复发率较高[1]。中医从整体出发，审证求因，辨证论治，在治疗心悸病方面具有一定优势。
《黄帝内经》虽无心悸之病名，但对类似症状的描述如“心中憺憺大动”“心掣”“心怵惕”等。至汉代，张仲景于《金匮要略》中提出：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”此外还有“心下悸”“心动悸”等描述。宋代医家严用和在《济生方》中提出怔忡病名，认为“夫怔忡者，此心血不足也”。至金元之后，才有较为明确的心悸病名[2]。心悸病因病机多为素体亏虚、情志所伤、感受外邪、饮食劳倦等导致气血阴阳亏虚、血瘀、痰浊、水饮，心气血运行不畅而致心悸[3]。现代中医将心悸病分为心虚胆怯证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、痰火扰心证、心血瘀阻证七个证型，各证型对应治疗方剂分别为安神定志丸、归脾汤、天王补心丹、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、黄连温胆汤、血府逐瘀汤，临床根据患者病情灵活加减药物[4]。然临床情况复杂多变，故临证应整体辨治，审证求因。
现代生活、工作压力与日俱增，常导致情志不舒，气机不畅。情志与心直接相关，又与肝联系密切，情志不畅致肝失疏泄，肝郁气滞，气机失调，则其推动血液运行能力下降。加之现今饮食结构变化，过多食用肥甘厚腻之品则易致脾运失司，后天生化乏源，血液失充，心脉失于濡养，而发为心悸。
2.1 肝郁与心悸 心与肝在生理上联系密切，主要体现在两个方面。一是在血液运行方面，《素问·痿论》指出：“心主身之血脉。”心乃全身血液运行之枢纽。肝主疏泄调畅全身气机，且肝为藏血之脏。心血充足，肝气疏畅，二者相互配合，则可使血液充盈脉道，濡养五脏。二是在情志方面，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”魂者，神气之辅弼也，属于神的一部分。由此可见，肝藏魂的功能是以心主神志为基础的。心肝二脏相互为用，在行血液和调气机的基础上共同主宰人之情志[5]。
肝藏血，《素问·五脏生成》云：“人卧则血归于肝。”若肝藏血之功能受损，血液亏虚，心失濡养，则心神不宁而生心悸。正如陈士铎在《石室秘录》中所述：“心惊非心病也，乃肝血虚不能养心也。”肝主疏泄，调畅气机，气机畅通则血行无阻。黄元御曰：“肝血温暖而性生发，肝血温升则化阳神。”肝血具有温暖升发的特性，可以化生阳气，濡养心神[6]。若肝血不足，心血亏损，则魂不守舍，进而表现为惊悸多梦、卧眠不安等。明代薛己《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”认为肝气通达与否直接影响心气的充沛。若情志失调，忧思抑郁，导致肝气郁结，气结津聚为痰，郁而化火，痰火扰心则致心悸。此即朱丹溪所言：“时作时止者，痰因火动。”王行宽认为，心悸是由肝胆失疏，气血运行失序，致痰饮、瘀血、火热之邪为患，心神不宁而发心悸[7]。此外，肝五行属木，心五行属火，肝为心之母，心为肝之子，母病及子，子病亦可犯母。刘华为教授认为，肝失疏泄，气机失调可致心悸[8]。张伯礼院士认为，情志是引发心悸病的重要因素之一，常表现为肝郁气滞证，故心肝同治尤为重要，临床常采用柴胡、郁金、佛手等疏肝解郁之品[9]。国医大师朱良春在治疗心悸病时尤其注意心肝同治，喜用太子参、合欢皮等养阴清热、解郁安神之品[10]。
综上所述，心肝两脏生理上相互为用，共同主宰人之情志，维持气血正常运行。肝有所藏，血运通畅，则心血充盈；
肝气条达，疏泄有度，则心神健旺。情志异常，可致肝气郁结，气机失调则血液运行不畅，气滞则血瘀，瘀血阻滞心脉，心失所养而发心悸；
肝气郁结，久而化火，肝火扰心，且肝失疏泄，清阳不升，脾胃运化功能受其影响，后天生化失司，痰浊内生，痰火互结上扰心神而生心悸。
2.2 脾虚与心悸 脾主运化，一是运化水谷精微，消化、吸收、输布水谷精微营养全身。如《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也。”脾五行属土，生化气血濡养他脏。二是吸收、输布水液濡养五脏六腑。如《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾主统血，《景岳全书》云：“血者，水谷之精也，源源而来，生化与脾。”说明脾具有化生血液和统摄血液在脉管中正常运行的功能。心与脾的联系主要体现在血液的生成和运行方面，脾的运化功能正常，血液得以化生，心脏得以濡养，发挥其正常功能，心阳也可温运脾土，二者相辅相成。另一方面，脾统摄血液运行，心主血脉，脾与心相互协同作用，保证血液在脉道中的正常运行。
脾属土，心属火，心与脾五行上属母子关系，子病及母或子盗母气，均可因脾胃失调而波及心脏。当代人大多嗜食肥甘厚腻，致使脾土受损，运化失司，气血生化乏源，心脏缺少血液的濡养，搏动功能受损而发心悸。脾胃受损，气血生化乏源，无以滋养心气，心气不足无力推动血液运行，气虚不能自护则心悸不宁。《证治准绳点惊悸恐》云：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”此外，脾虚则痰浊内生，痰阻心窍而发心悸。
张小萍认为，脾胃升降失司，气机阻滞，推动血液运行之力减弱，进而引发心悸[11]。国医大师邓铁涛认为心悸为本虚标实的疾病，气虚、阴虚为本虚，痰浊、血瘀为标实[12]。谭海彦等[13]认为，脾胃虚弱，气血生化乏源，痰浊内生，水饮内停，上凌于心导致心悸。
综上所述，心与脾的联系主要体现在血液的生成与运行两方面。脾主运化，统摄血液，为后天生化之源，心主血脉，二者互相为用，共同维持血液在脉道中的正常运行。脾为后天之本，气血生化之源。饮食不节，嗜食肥甘厚腻致脾运失司，气血生化乏源，心脉失于气血濡养，搏动功能异常而发为心悸；
脾失健运，则痰浊内生，郁而化火，痰火上扰，心神不安而生心悸。
肝郁之人，忧思过度，气机郁滞，津聚成痰，痰郁化火，痰因火动，而生心悸；
脾虚之人，生化无力，渐至气血亏虚，心失所养，故生心悸。薛一涛等[14]研究发现情绪因素在心律失常的发生发展中起着重要作用。有学者认为焦虑、抑郁等情绪因素可影响神经内分泌机制，进而导致心律失常。国外亦有研究发现，愤怒或压力可引发房颤[15]。
抑木扶土法最早见于《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”此法是在五行相克的基础上，通过疏肝健脾治疗肝郁脾虚之病证[16]。叶天士云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”然脾升胃降之机，与肝木疏泄功能正常与否甚为密切。肝木之气太过或不及，均可使脾胃受制。脾胃功能失调，气血生化乏源，心脏失于濡养，血液不能在气的推动下在脉道中正常运行；
或因脾运失健，痰浊内生，进而化火，痰火上扰心神，进而引发心悸。逍遥散为抑木扶土法之代表方，首见于宋朝《太平惠民和剂局方》，最先用于治疗妇科疾病证见“血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颓赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”后经历代医家拓展，广泛用于内、外、妇、儿各科疾病的治疗，效果堪佳。现代中医将此方用于各类疾病肝郁脾虚血弱之证。其组方为：当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、生姜、薄荷。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气；
当归养血和血；
芍药养血敛阴，柔肝缓急；
炙甘草益气补中；
白术、茯苓健脾祛湿；
生姜温胃和中；
薄荷疏解肝气，透达肝经郁热。诸药配伍，共奏疏肝解郁、养血健脾安神之功。
临床治疗心悸当以心为主，重视心肝脾同治，基于抑木扶土法应用逍遥方治疗心悸，疏肝解郁，健脾养心，宁神定悸，药效堪佳。若遇心悸伴有失眠、梦魇、情绪急躁者，用药时可配伍生铁落、琥珀等重镇安神之品[17]。兼有血瘀者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、虫、僵蚕等虫类药，以求活血化瘀、搜风剔络之功效；
郁郁寡欢、喜太息、思虑过多者，则加梅花、郁金、玫瑰花等质轻芳香之品，加强疏肝解郁之功效。临床研究发现，逍遥散可明显改善心律失常患者症状，降低心律失常发生频率[18-19]，逍遥散还可改善肝郁脾虚型抑郁患者临床症状和体征[20]。动物试验表明，逍遥散可能通过下调抑郁小鼠糖基化蛋白终产物的表达，从而影响功能信号，改善抑郁症样行为，起到抗抑郁作用。
心悸一病，其病位在心，与肝脾相关。心与肝脾生理病理上联系密切，肝郁脾虚是心悸病的重要病机。情志异常，肝气郁结，气机失调，肝阳浮于上，扰乱心神可致心悸。嗜食膏粱厚味，脾失健运，气血生化乏源，血不养心亦可致心悸。抑木扶土为治疗肝郁脾虚证之大法，逍遥方是抑木扶土法之代表方，具有疏肝解郁、健脾养心之功效，在治疗肝郁脾虚型心悸方面具有良好的疗效，临证加入生铁落、龙骨、牡蛎等重镇安神药，或梅花、郁金等行气解郁药，或全蝎、蜈蚣等活血化瘀药，效果显著。
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