张 曼，杜元灏
(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；
2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)
杜元灏教授是主任医师、博士生导师，天津市名中医，行医30载，致力于针灸病谱研究，首次提出“针灸病谱”“等级针灸病谱”的概念[1]。杜元灏教授将针灸所治病症进行系统性划分，提出目前针灸所治病症达532种[2-3]，分为16个系统[4-5]；
首创郁证“调神疏肝”[6]针法、更年期综合征“调神益肾”[7]针法；
明确穴位和刺灸法是针灸处方的两大要素，提出穴性的概念[8]，提倡足量刺激[9]。
杜元灏教授精研古典医籍，同时注重现代医学理论的研究与应用。杜元灏教授认为“经络学说”并不是所有针灸疗法的唯一诊疗指导，临床思维呈现出多态性的特点。各种现代微针体系和新疗法新理论的出现，提示我们应从传统针刺与现代医学针刺两个视角探讨针刺对疾病调节的规律和干预方法。临床实践证明，传统针刺和西医针刺殊途同归，在揭示针刺机制方面有相通性。杜元灏教授从传统与现代两个视角，依据针灸临床思维呈现的多态性、针灸理论的多样性特点，重新定义针灸疗法理论体系，从经典理论体系与现代理论体系两方面进行内容重构，总结针灸临床诊疗规律，使其更适应现代针灸学科的发展。现将杜元灏教授对针灸临床思维多态性、针灸理论体系重构及针灸疗法诊疗规律的认识作以浅析。
经络被认为是人体气血运行的通道，其强调人体远隔部位、组织之间的整体联系思维。从整个针刺过程来看，针刺不是单一地刺激皮肤、肌肉、神经、血管中某个特定的组织或结构，而是对复合结构的刺激，复合结构即为穴位，包括皮肤、肌肉、神经、血管等。经络由肌肉、神经、血管顺走行相连而成[10]，统领复合结构位点。杜教授从历史唯物主义角度审视经络概念，视经络为整体，更加直观具体，容易把握经络及腧穴规律。
不论古代还是现代，针灸疗法临床思维都呈多态性特点[11]。在现代针灸临床诊疗中，诊疗方式丰富新颖，然而并非所有疗法都以“经络理论”为诊疗指导，如火针疗法治疗静脉曲张[12]、针刺星状神经节治疗肩手综合征[13]、眼针[14]等微针法，均以神经解剖学为指导。传统针灸疗法的定义在现代针灸疗法思维多态性的环境下，存在一定的缺陷。基于此，杜教授认为，针灸疗法理论体系不仅包括经典理论体系，还包括现代理论体系，应扩大范畴，将其定义为以传统经络腧穴等经典理论或现代理论及技术方法为指导，采用针刺、艾灸等外治法刺激机体腧穴或相关部位以治疗疾病的方法，可能更适宜现代针灸临床发展[11]。
3.1 经典(传统)理论体系 杜元灏教授将经典(传统)理论体系分为三大体系，包括经典经络系统、经典非经络理论体系及经典中医理论系统。经典经络系统是经典理论体系的重要组成部分，依据经典经络系统和经穴的基础理论指导辨经、循经选穴是该系统的主要内容。经典非经络理论体系，不同于经典经络理论，涵盖以下四种理论：一为腧穴理论，其理论基础为腧穴主治特点，并非经络，如八会穴、俞募穴、阿是穴等；
二为以疾病局部作为针灸部位的指导理论；
三为气街、四海、标本、根结、终始理论；
四为九针等针具应用与刺灸法理论，如火针局部治疗痤疮并不属于经典经络理论。经典中医理论体系包括部分经典中医指导理论、辨证候、脉候，如寒证宜灸、八纲辨证等。以上理论对指导针灸临床具有重要意义。
3.2 现代针灸理论体系 现代针灸临床思维的多态性意味着针灸理论同样具有多样性。杜元灏教授认为，现代针灸理论体系是可用于直接指导针灸选穴和治疗规律的理论体系，分为神经系(线性联系)与非神经系(非线性联系)两类理论体系。
3.2.1 神经系：即线性联系，包括外周神经系统(躯体和自主神经系统)与中枢神经系统的循行、联系及功能，具备神经系统的特征，在现代针灸理论中占有主要地位。所谓线性联系，即外周神经系统与中枢神经系统的联系，通过针对性地针刺刺激外周神经根、神经干及较大的神经分支，使无法针刺到的中枢神经间接产生针刺效应，以外治内，调控中枢，这对临床选穴具有重要的指导意义。
3.2.2 非神经系：即整体泛化式或隐性的联系(一般指非实体结构性直接联系系统，如皮脑轴、神经递质、介质、激素等)或局部组织自身的联系方式，包括五大体系规律：皮肤系统、循环系统、运动系统、生物全息论及针灸针具自身特征性理论。①皮肤系统：皮肤是针刺刺入机体的第一层结构，刺皮是针刺疗法的始动环节，针刺作为体表刺激，皮肤中的神经末梢感应刺激迅速而敏捷。此外，由肥大细胞脱颗粒产生的生物学效应规律、皮脑轴系统均与针灸密切相关。②循环系统：机体体表分布血管、神经及营养域，并存在一定的分布规律，血管分布规律及自主神经系分域支配规律均可指导针灸选穴。③运动系统：肌筋膜激发点、肌肉与肌腱之间存在生物力学联系，均可作为肌肉及骨骼系统针灸选穴的依据。④生物全息论。⑤针灸针具自身特征性理论体系：针刺作为一种外治法，在针具刺入机体后会对组织产生一定的破坏，随之产生临床效应；
以高温治疗为特点的火针疗法，可促使机体发生向愈性生理修复，属现代针灸理论规律[15]。非线性联系往往是通过神经-免疫、神经-内分泌途径对机体产生广谱性效应，一定程度上可阐述针刺疗效机制，对针灸选穴规律指导作用不强，这与神经系选穴规律有所区别。
针灸作为一种体表刺激疗法，在治疗体表病变(阳病)和内部病变(阴病)有不同的规律。杜元灏教授将针灸治疗病症分为躯体病(阳病)、内脏病(阴病)两类[10]。此两类病症在针灸治疗方面所有不同。在临床诊疗过程中，首先明确疾病属于躯体病(阳病)还是内脏病(阴病)，把握针灸治疗疾病的宏观规律，以便取得更好的临床疗效。
4.1 阳病(躯体病) 杜元灏教授通过针灸病谱研究发现，躯体病是针灸最主要的适应证[3]。躯体病病位表浅明确，常表现为躯体病变部位疼痛、麻木和运动障碍，经筋损伤或经络气血阻滞为主要病机。针刺治疗躯体病遵循经典经络理论，以经络辨证更为适宜，可直接根据病变部位明辨所属归经选穴，以达疏通经络气血的目的。
杜元灏教授从现代解剖学理论角度，提出针刺躯体病应遵循纵向选穴规律，理论依据如下：首先，传统经络分布呈纵行分布，而人肢体部位的血管、神经、肌肉走行同样呈纵行分布主趋势，二者高度相似；
其次，针刺治疗躯体病多采用沿病变局部的纵向线性选穴配穴规律，具有生理学和生物力学依据，肢体局部部位损伤后，影响肌肉的收缩和舒张运动，力分布不均，进而牵拉整条肌肉及附着软组织，导致损伤或痉挛，从而产生代偿或失代偿变化。采用纵向线性选穴配穴，具有靶向效应，疗效更为突出。
4.2 阴病(内脏病) 内脏类疾病定位较模糊，位置相对较深，是以脏腑功能失调为主要表现的内、外综合症候群，病机较复杂，仅以经典经脉理论指导内脏病针灸诊疗存在一定的不足，应以协调脏腑功能为其治疗基本法则，采用多维度辨证选穴治疗。古代医家提出俞募穴治疗内脏病的理论，此外还有气街、八脉交会穴、奇穴等概念，以上理论均已超越经典经络体系范畴。然而，在当时的时空背景及科学背景下，古人并未能揭示以上针灸选穴规律的潜在机制。从现代理论来看，自主神经系统对内脏的支配规律、脊神经的节段性分布规律，都属于横向联系规律。
针灸治疗躯体病是通过纵向线性选穴配穴规律，构建体表-体表的远隔联系，而针灸治疗内脏病多采用横向线性选穴配穴规律，通过某些反射或传导途径，将针灸刺激传导到体内的靶器官与组织，建体表-体内的联系，起到以外治内的作用。针对针灸治疗内脏病，杜元灏教授总结提出五种选穴依据[10,16]：①依据交感神经干的节段性支配规律；
②依据躯体传入神经与内脏传入神经在相同或相近的脊髓感觉神经元的交会关系；
③依据超节段的体表与内脏联系规律；
④依据高位颈髓的脊-丘束神经元可调制内脏伤害性传入的规律(可选头面、颈肩部穴治疗内脏痛和内脏功能失调病症)；
⑤依据上迷走神经的耳廓分布规律，如顽固性呃逆、抑郁的治疗。
此外，杜元灏教授认为，针灸疗法是外治法，并不涉及外源性物质的摄入，这与内服中医方药完全不同。针灸疗法通过刺激躯体体表部位，产生多种调节效应模式，进而激发机体固有的调节机能，调整机体的失衡态。在针灸临床诊疗过程中，要掌握体表-体表、体表-内脏的联系规律，选择正确的针刺结构，施以足够的刺激量[17-18]，并重视针刺治疗介入的时机[19]。
其一，经典经络学说富含伟大的智慧与思维，然而在古代时空背景下，以体表刺激为特点的针灸疗法所蕴含的科学事实并没有被完全揭示。当代针灸理论的认识与价值，应从历史唯物主义观点出发重新审视。其二，应注重古代针具与现代针具的差异。古代针具多粗糙，往往不可直接刺激神经，而现代针灸纤细精巧，可直接刺激外周神经干、神经节等部位，为现代针灸的取穴提供了新思路。此外，由于古代针具粗细不同，古代开阖补泻法的现代应用亦应重新审视。其三，针灸效能存在“效能极限性”，其作用不可能超越机体自身调节的极限[20]，其主要作用是矫正机体的失衡态[21]。
综上，杜元灏教授在经典经络理论体系的基础上，将针灸理论体系进行丰富和重构，结合现代医学理论，将针灸的适应病划分为躯体病(阳病)和内脏病(阴病)，总结了针灸临床诊疗规律，提出纵向选穴及横向选穴概念，为针灸临床诊疗提供了新方向，有利于现代针灸学科的发展。
传统经典经络理论是针灸学科发展的基石。杜教授在临床教导学生要发展现代针灸学科，继承发扬经典理论，以开放的视角和包容的心态学习现代医学理论，将二者兼收并蓄，运用现代科学技术认识古代科学时空下经典理论，总结规律，揭示本质，取之精华并融会贯通，为针灸学科的发展注入新的活力。
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