岳建彪，苟 静，魏翾娣，薛 敏
(1.四川省骨科医院，四川 成都 610041；
2.四川省第二中医医院重症医学科，四川 成都 610014)
骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是中老年及绝经后妇女常见疾病，发病后患者可出现疼痛、骨骼变形以及容易骨折，常伴有耳鸣、足跟痛、下肢痿弱等并发症[1-2]。调查显示OP的发生还与增龄相关，随着人口老龄化日趋严重，该病已成为我国面临的重要公共健康问题[3]。现代医学主要通过增强骨密度、调节骨代谢等药物治疗、运动疗法、心理疗法等治疗OP[4]。中医将OP归属于“骨痿”“骨痹”范畴，属本虚标实之证[5-6]。本次研究主要观察中药内服与穴位埋线疗法配合西医常规疗法在老年绝经后OP患者中的应用效果。
1.1 一般资料 本次研究经医学伦理委员会审批通过，将2019年3月至2021年11月期间在我院治疗的75例老年绝经后OP患者作为观察对象，按照随机数字表法将其分为治疗组(n=38)、对照组(n=37)。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般临床资料比较
病例纳入标准：①西医诊断符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[7]中OP的诊断标准；
②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中“肝肾不足、脾胃气虚型”OP者；
③治疗前未接受过其他相关治疗；
④年龄60～80岁；
⑤无严重心、肝、肾等重要脏器疾病，能配合完成本次研究；
⑥有可靠的联系方式且已知情同意并自愿参加本次研究者。
1.2 治疗方法 两组均给予科学饮食指导，戒烟酒，于11:00 am～3:00 pm在阳光下晒30 min，尽量多暴露皮肤。补充钙尔奇600 mg/d及按照维生素D检测水平给予相应剂量的维生素D3。治疗期间禁止服用可能对骨代谢产生影响的其他药品及保健品。
1.2.1 治疗组:在基础上给予抗骨质疏松膏方+肾腧穴、脾腧穴埋线+运动干预+利塞膦酸钠片治疗。①抗骨质疏松膏方，药物组成：沉香、龟甲胶、琥珀、鹿角胶、三七各5 g，川牛膝、杜仲各25 g，党参、山药、骨碎补、补骨脂、黄芪、续断、肉苁蓉各30 g，姜半夏、威灵仙、巴戟天、淫羊藿、茯苓、薏苡仁各20 g，鸡血藤、枳壳、当归各15 g。膏方制作及服药方法：取方5剂，经浸泡、煎煮、浓缩成稠厚清膏后加入200 g饴糖，加工制成半固体状膏方装入清洁干净的密封容器内，存放于阴凉干燥通风处，10 g/次，2次/d，温水冲服。②肾腧穴、脾腧穴埋线：患者俯卧位，常规消毒肾腧穴、脾腧穴附近皮肤，采用自制埋线针，将Ⅰ/0号羊肠线5 mm注入腧穴内(约0.8～1.2寸)出针，出针按压片刻后，无菌胶布固定。埋线后卧床休息0.5 h，2 d内针孔不接触水，埋线期间忌辛辣及虾、蟹、牛肉等食品。每2周1次，连续治疗6个月。③运动干预：第一阶段：1～3个月根据个人爱好选择步行、快走、踏板操、单足站立中的任意一项，每周锻炼3 d，20～30 min/次；
第二阶段：4～6个月选择快走、有氧舞蹈、或踏板操、单足站立中的任意一项，每周锻炼3 d，30～45 min/次。④利塞膦酸钠，以200 ml左右清水送服，35 mg/次，1次/周，服药后30 min内不宜卧床。所有治疗方法均实施6个月。
1.2.2 对照组:给予运动干预联合利塞膦酸钠片治疗。运动方法及利塞膦酸钠服用方法同治疗组，共治疗6个月。
1.2.3 指标检测方法：①骨代谢指标：采集两组空腹静脉血，ELISA检测骨钙素(OC)、Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)、β-胶原降解产物(β-CTX)。②骨密度(Bone density，BMD)：使用GE lunar prodigy双能X线骨密度仪检测患者腰椎L1～4、股骨颈水平，每次同一部位测量3次，取平均值为最终结果。
1.3 疗效评定标准
1.3.1 临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则》[8]进行评估。显效：临床症状体征基本消失，无疼痛，BMD变化率>2%；
有效：临床症状、体征明显改善，疼痛明显缓解，BMD变化率在-2%～2%；
无效：临床症状无明显改善甚至加重，疼痛无明显缓解，需药物控制，BMD变化率<-2%。临床总有效率=显效率+有效率。
1.3.2 中医证候：参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中的中医症状评分法进行评分量化，对患者主要中医证候(腰背疼痛、腰膝酸软、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艰难)进行评分，以无、轻、中、重分别评为0、1、2、3分。
1.3.3 疼痛程度：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]进行评估，评分范围0～10分，评分越高则疼痛越明显。
1.3.4 生活质量：依据简易生活质量表(SF-36)[10]对两组生活质量进行评估，分值为0～100分，分数越高表示生活质量越好。
1.4 观察指标 治疗6个月后，评估两组临床疗效。比较治疗前、治疗6个月后两组中医证候积分(腰背疼痛、腰膝酸软、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艰难)、疼痛程度(VAS)、骨代谢指标(OC、PINP、β-CTX)、生活质量(SF-36)及不同部位BMD(腰椎L1～4、股骨颈)水平。
1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；
P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较 治疗组的临床总有效率97.37%，高于对照组的83.78%(P<0.05)，见表2。
表2 两组临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组中医证候积分比较 治疗前，两组各中医证候积分(腰背疼痛、腰膝酸软、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艰难)比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗6个月后，两组各中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组中医证候积分比较(分)
2.3 两组疼痛程度比较 治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，治疗组VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 两组疼痛程度比较(分)
2.4 两组骨代谢指标比较 治疗前，两组血清OC、PINP、β-CTX比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，治疗组OC、PINP、β-CTX水平均低于对照组(P<0.05)，见表5。
表5 两组骨代谢指标比较
2.5 两组不同部位BMD水平比较 治疗前，两组腰椎L1～4、股骨颈BMD水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗6个月后，治疗组腰椎L1～4、股骨颈BMD水平均高于对照组(P<0.05)。见表6。
表6 两组不同部位BMD水平比较(g/cm2)
2.6 两组生活质量评分比较 治疗前，治疗组和对照组SF-36评分分别为(57.63±6.89)分和(58.11±6.96)分；
治疗6个月后，治疗组和对照组SF-36评分分别为(89.66±5.57)、(85.35±5.41)分，治疗组SF-36评分高于对照组(P<0.05)。
中医学中无OP病名，根据患者临床症状归属于“骨痿”“骨痹”范畴，肝、肾、脾亏虚及血瘀是其主要病因病机，且以肾虚为主。加之寒、湿等致病邪气的影响，导致出现本虚标实的现象。临床以肾气虚兼肾阳虚或肾阴虚较为多见。历代医家论治本病多以补肾为主，分阴阳为纲，并根据患者不同表现酌情配用健脾益气、补血、养胃、活血、行气等药物治疗。近年来，大量研究指出中西结合治疗OP能各取所长，整合各自优势资源，提高临床疗效[11]。本文特此选择抗骨质疏松膏方+肾腧穴、脾腧穴埋线与西医疗法联合治疗，为中西结合治疗提供更多可行性方法。
膏方是中医特色药物剂型，具有适用范围广、辨证用药、虚实兼顾、生物利用度较高、口感较好、便于储存等优点。因包含“救偏却病”的双重作用，被广泛应用于治疗各种慢性疾病中[12]。本研究使用的抗骨质疏松膏方由蒲辅周先生的百损丸精心化裁而来。方中补骨脂、骨碎补、杜仲、川牛膝、巴戟天、续断补肾强骨；
龟甲胶、鹿角胶、淫羊藿、肉苁蓉加强补肾填精；
黄芪、党参、山药、茯苓、薏苡仁健脾益气；
鸡血藤、三七、厚朴、姜半夏、琥珀活血化瘀、化痰祛湿；
枳壳、沉香行气消积止痛；
当归补血活血；
威灵仙祛风通络止痛，加以饴糖熬制，可补中润燥、解毒止痛。全方“纯属以通为补，而无滞补之弊。”共奏健脾补肾，化痰祛瘀，祛风除湿之效。穴位埋线疗法是基于针灸原理发展起来的中医疗法，具有操作简单、持续时间长、价格低廉的特点。在慢性病治疗中，很容易被患者接受[13]。本研究选取的肾腧穴、脾腧穴均是治疗腰背疼痛的常用穴位，在此穴位下进行埋线治疗，埋藏于穴位下的羊肠线能对穴位进行持续的刺激，是集经穴、针线的刺激作用，将古老针灸术和近代组织疗法融为一体的治疗方法。而运动疗法是骨质疏松治疗中不可或缺，甚至是非常重要的一部分。老年OP患者实施适宜的运动锻炼可以改善脊椎骨、肩关节及其他关节的软组织血液循环，有助于保持骨骼、关节的正常结构，预防关节僵硬，增强肌肉力量，延缓骨质疏松的发生[14]。本研究中治疗组临床总有效率高于对照组，中医证候积分、VAS评分低于对照组。分析原因可能抗骨质疏松膏方具有健脾补肾、化痰祛瘀、祛风除湿之效，既能补肾强骨而治本，又能促进精血津液的运行并濡养全身而治标。另外，穴位埋线能通过对穴位的持续复合刺激，提高机体营养代谢，促进血液循环，加速炎症吸收而改善临床症状[15]。
BMD在衡量患者骨代谢状况中具有精确度高的优势，是临床确诊OP的主要指标。但是人体的骨骼是动态变化的组织，BMD无法衡量骨代谢的动态变化过程[16-17]。因此临床中常将BMD与骨代谢相关标志物联合检测，确定人体骨量变化情况。OC是骨形成的特异性指标，其水平能直接反映骨形成和骨更新状态。PINP、β-CTX则能反映骨量丢失状态。本研究显示，治疗组OC、BMD水平高于对照组；
PINP、β-CTX低于对照组。究其原因主要是因为联合治疗能促进骨的形成和抑制骨的吸收，提高骨的强度及生物力学特性。其中骨碎补可有效抑制巨噬细胞向破骨细胞分化[18]。补骨脂中有效成分补骨脂素能通过上调OC促进小鼠元代成骨细胞的成骨分化[19]。杜仲能促进骨细胞增殖，增强免疫力，且能通过直接或间接作用于靶点，调控多条信号通路干预骨质疏松的进展[20]。另外本研究比较两组患者生活质量发现，治疗组SF-36评分明显高于对照组。可能因为联合治疗能明显改善患者临床症状，提高临床疗效。