邹 岩，徐 慧，张斌斌，居从金，王 军
（徐州医科大学附属淮安医院麻醉科，淮安 223002）
手术治疗是下肢骨折的首选方法。微创化术式创伤小，利于患者疾病恢复，下肢骨折患者术后骨折处仍会产生较强的疼痛感。有研究显示，80%接受手术治疗的患者经历了不同程度的术后疼痛[1]，急诊骨折术后24 h内中、重度疼痛发生率高达70.5%[2]，可能与多种心血管、胃肠道和心理并发症有关。当控制不好的急性疼痛进展为经久不愈的慢性疼痛，患者总体健康水平和生活质量会明显下降[3]。骨折术后并发症如延迟愈合或畸形愈合可能与术后疼痛未能及时控制导致炎症因子失调和术后血流动力学波动较大有关[4-5]，术后稳定的血流动力学环境有利于减少伤口渗血，促进快速恢复，缩短住院天数。因此，加强对术后疼痛的管理，保持相对稳定的血流动力学环境对下肢骨折手术患者有重要意义。
纳布啡是新型的阿片类受体激动—拮抗剂，镇痛作用程度与吗啡相当，对中至重度疼痛有效，呼吸抑制作用存在“封顶效应”[6-7]。有研究发现，术后疼痛与外周和中枢敏化有关，而预防性镇痛可以预防外周和中枢敏化，减轻术后疼痛，减少术后镇痛药物用量，提升术后恢复质量[8-9]。目前尚无纳布啡预防性镇痛用于下肢骨科手术的相关研究报道。因此，本研究选取了116例行下肢骨科手术患者，观察预防性使用不同剂量纳布啡对术后疼痛和血流动力学的影响。
1.1 一般资料
选取2021 年1 月至2022 年5 月在徐州医科大学附属淮安医院择期行下肢骨科手术的患者116例，年龄18～65岁，其中股骨粗隆间骨折复位术40例，膝关节镜下关节腔清理术35 例，外踝骨折复位术41例，均在蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行手术。病例纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级I～Ⅱ级；
（2）无外伤、慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史；
（3）无药物成瘾史及阿片类药物过敏史。排除标准：（1）严重高血压（收缩压≥24 kPa，舒张压≥14.67 kPa）患者；
（2）心、肝、肾功能异常及凝血功能异常者；
（3）穿刺部位有炎症或感染者；
（4）有内分泌代谢疾病或神经系统疾病者。本研究已取得医院伦理委员会批准（HEYLL202107），所有患者及其家属均已签署知情同意书。
按随机数字表法将116 例患者分为对照组（NS组）、纳布啡低剂量组（0.1 mg/kg，N1 组）、纳布啡中剂量组（0.2 mg/kg，N2 组）、纳布啡高剂量组（0.3 mg/kg，N3 组），每组29 例。4 组患者年龄、性别、体重指数、ASA 分级、手术时间、手术方式比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
1.2 麻醉方法
开放静脉通路，持续输注乳酸林格液，自主呼吸吸入纯氧6 L/min，监测无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG），连接体温监测仪，局麻下行桡动脉穿刺，监测有创血压（IBP）。麻醉前15 min，N1组、N2组、N3组分别静脉推注0.1 mg/kg、0.2 mg/kg、0.3 mg/kg纳布啡（均使用生理盐水配成10 mL 溶液），NS 组同时静脉推注等量生理盐水。嘱患者侧卧位，充分暴露腰背部，定位L3～L4间隙，消毒铺巾，用2 mL 利多卡因在穿刺点行皮下局麻，用布比卡因1.5 mL和50%葡萄糖0.2 mL配置重比重药液，用25G 细针进行蛛网膜下腔穿刺，待脑脊液流出，将重比重药液的注射器与细针连接，并回抽脑脊液至3 mL，后经细针稍快速注入蛛网膜下腔，并在中途回抽0.1 mL以确定穿刺部位位于蛛网膜下腔。药液完全推注之后，嘱患者仰卧位，调节麻醉平面在T8 水平后开始手术。术中平均动脉压（MAP）控制在基础值的20%以内，在适宜的范围内可予以血管活性药物（麻黄碱、去氧肾上腺素、阿托品、硝酸甘油）调控血压。将1 μg/kg 舒芬太尼和1.5 μg/kg右美托咪定加入100 mL生理盐水中配置镇痛泵用于患者的术后镇痛。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果（1）分别于术后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）采用数字评价量表（NRS）评估患者静息时疼痛程度。NRS 评分0分：无痛；
1～3分：轻度疼痛，能忍受；
4～6分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；
7～10 分：重度疼痛，难以忍受，影响睡眠质量和食欲。（2）记录患者术后补救镇痛情况。
1.3.2 血流动力学 分别于T1、T2、T3、T4、T5，检测静息时血流动力学参数，包括心率（HR）和平均动脉压（MAP）。
1.3.3 不良反应 观察并记录患者术后不良反应的发生情况，包括恶心、呕吐、瘙痒、头晕等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计软件处理，满足正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析；
非正态分布的连续性变量或等级资料用中位数（M）和四分位数间距（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验；
计数资料用率（%）或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 4组患者术后各时间点NRS评分比较
4 组患者不同时间点NRS 评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
与NS 组比较，N1 组、N2组和N3组各时间点NRS评分降低（P＜0.05）；
与N1组比较，N2组和N3组各时间点NRS评分降低（P＜0.05）；
与N2组比较，N3组T1时间点NRS评分降低（P＜0.05），见表2。
表2 4组患者术后不同时间点NRS评分比较n=29，分，M（P25～P75）
2.2 4组患者术后补救镇痛情况比较
与NS 组或N1 组比较，N2 组和N3 组首次补救镇痛例数和补救镇痛总量少，首次补救镇痛时间长（均P＜0.05），见表3。
表3 4组患者术后补救镇痛情况比较n=29，
表3 4组患者术后补救镇痛情况比较n=29，
与NS组比较，aP＜0.05；
与N1组比较，bP＜0.05。
2.3 4组患者术后各时间点MAP和HR比较
4 组患者不同时间点MAP 和HR 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
与NS 组比较，N2 组和N3组各时间点MAP和HR降低（P＜0.05）；
与N1组比较，N2 组和N3 组T1、T2、T4 时间点MAP，N3 组T5时间点MAP降低，N2组T2、T5时间点HR降低，N3 组T1、T2、T4、T5 时间点HR 降低（均P＜0.05），见表4。
表4 4组患者术后不同时间点MAP和HR比较n=29，
表4 4组患者术后不同时间点MAP和HR比较n=29，
与NS组比较，aP＜0.05；
与N1组比较，bP＜0.05。
2.4 4组患者术后不良反应发生率比较 4组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
与NS组比较，N1组、N2组和N3组不良反应总发生率降低（P＜0.05），见表5。
表5 4组患者术后不良反应发生率比n=29，n（%）
本研究中，N1组、N2组和N3组较NS组在术后1～48 h的NRS评分降低，表明术前给予纳布啡预防性镇痛可有效减轻下肢骨科手术后疼痛。N2 组、N3组术后1～48 h的NRS评分明显低于N1组，而对比N2 组，N3 组仅在术后1 h 时NRS 评分降低。提示高剂量纳布啡的镇痛效果仅在术后短时间内优于低、中剂量。补救镇痛方面，相比于NS和N1组，N2 和N3 组术后首次补救镇痛时间明显延长，补救镇痛药物总量显著减少。预防性镇痛在伤害性刺激发生之前进行干预，阻断伤害性刺激上行传入中枢系统，减轻或消除伤害后应激和疼痛[10-14]。研究表明，纳布啡激动脊髓水平κ受体，抑制伤害性上行电位传递，激动免疫细胞阿片受体，减轻炎症反应和术后早期急性疼痛，这些作用与剂量相关[15]，故T1时间点N3组镇痛效果最好。N2组和N3组在其余时间点无明显差异，可能由于纳布啡剂量大于0.2 mg/kg可有较为完全的镇痛。研究发现，纳布啡用于腹腔镜妇科手术预防觉醒期疼痛呈剂量依赖性，且0.28 mg/kg的剂量最佳[16]，与本研究结果基本一致。
本项研究中，与NS 组相比，各时间点N2 组和N3组在MAP和HR方面有明显差异，提示术前给予纳布啡行预防性镇痛对于下肢骨科手术血流动力学有保护作用。在T5 时间点，N3 组与N1 组MAP比较有明显差异，而N2组与N1组MAP比较无明显差异，表明高剂量纳布啡对血管作用较为持久。在T1 时间点，与N1 组相比，N3 组HR 存在差异而N2组HR尚无明显差异，提示N3组剂量纳布啡在早期恢复中有稳定HR而不影响脏器灌注的作用。这表明纳布啡血流动力学保护作用呈剂量依赖性，纳布啡作为κ受体激动剂，有较强的抗炎作用，有效抑制应激反应，减少炎症因子入血[17-19]。相对低剂量时仅能在早期缓解血管应激性收缩，高剂量时稳定血流动力学作用持久[20-21]。此外，N1组、N2组和N3组不良反应发生率较NS 组明显下降。术后恶心、呕吐高发生率可能与术后镇痛泵使用的舒芬太尼激动μ受体有关，而纳布啡部分拮抗μ受体，减少不良反应发生。
综上所述，纳布啡以0.2 mg/kg 和0.3 mg/kg 剂量对下肢骨科手术行预防性镇痛可取得良好镇痛效果，0.3 mg/kg纳布啡为下肢骨科手术患者提供稳定的血流动力学环境，有助于患者快速康复。
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