林友成 刘志华 杨泽松 洪怀山 叶烈夫
1.福建省立金山医院/福建省立医院南院泌尿外科 (福建 福州 350028)
2.福建医科大学省立临床医学院 (福建 福州 350001)
泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一，其最常见的类型为肾结石，近年来发病率呈上升趋势，严重危害人民群众身体健康[1]。经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)被广泛应用于复杂性肾结石的治疗，I期术后残留结石是经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的常见并发症[2]。Ⅱ期经皮肾镜碎石取石术可有效治疗Ⅰ期术后残石[3]。Ⅰ期经皮肾镜碎石取石术后是否需要持续留置肾造瘘管至二期手术尚存争议。本研究拟探讨Ⅰ期经皮肾镜碎石取石术后持续留置肾造瘘管对Ⅱ期经皮肾镜碎石取石手术患者的影响，现报道如下。
1.1 一般资料收集福建省立金山医院泌尿外科自2016年02月至2020年01月收治的行Ⅱ期经皮肾镜碎石取石术的肾多发残留结石患者39例，分成两组：术前持续留置肾造瘘管组(持续带管组)和术前无持续留置肾造瘘管组(无持续带管组)。其中持续带管组23例，无持续带管组16例。回顾性分析两组间性别、年龄、体重、身高、平均动脉压、糖尿病、高血压、Ⅰ期术前尿细菌培养阳性率、Ⅰ期术后泌尿系感染发生率、Ⅱ期手术前肾结石大小、两次住院间隔时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
1.2 方法及观察指标回顾性分析比较持续带管组和无持续带管组两组患者间Ⅱ期术前尿细菌培养阳性率、Ⅱ期术前尿细菌复合感染率、Ⅱ期术前尿真菌感染率、Ⅱ期术前产ESBL细菌感染率、Ⅱ期住院时间、Ⅱ期手术时间、Ⅱ期住院输血率、Ⅱ期手术结石清除率、Ⅱ期术后泌尿系感染发生率、Ⅱ期住院碳青霉烯类抗生素使用率。
1.3 统计学分析使用SPSS 22.0进行统计分析。
具有正态分布的数值变量描述为(±s)，并使用Student t检验进行组间比较。偏态分布或正态分布的数值变量表描述为四分位数间距的中位数，而组间比较使用Mann-Whitney U秩和检验进行。对于分类变量，将数据描述为绝对数和频率，并使用卡方检验进行组之间的比较。
持续带管组的术前尿细菌培养阳性率显著高于无管组术前尿细菌培养阳性率(78.3%vs6.3%，P=0.000)。持续带管组的Ⅱ期术前尿细菌复合感染率显著高于无管组Ⅱ期术前尿细菌复合感染率(30.4% vs 0，P=0.029)。持续带管组的住院时间显著长于无管组住院时间(22.00(16.00, 32.00)d vs 13.00 (9.25, 15.00)d，P=0.000)。持续带管组和无持续带管组两组间术前尿真菌感染率(21.7% vs 0.0%，P=0.066)、Ⅱ期术前产ESBL细菌感染率(8.7% vs 0.0%，P=0.503)、Ⅱ期手术时间(148.30±43.94 vs 141.88±40.53，P=0.646)、Ⅱ期住院输血率(0.0% vs 6.3%，P=0.410)、Ⅱ期手术结石清除率(95.7% vs 93.8%，P=1.000)、Ⅱ期术后泌尿系感染发生率(13.0% vs 0.0%，P=0.255)、Ⅱ期住院碳青霉烯类抗生素使用率(8.7% vs 0.0%，P=0.503)差异无统计学意义，见表2。
表2 持续带管组与无持续带管组Ⅱ期住院指标比较
泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一，近年来发病率呈上升趋势。人群中肾结石发病率约14.8%，肾结石治疗后5年内复发率高达50%[4]。随着微创技术的发展，经皮肾镜碎石取石手术已被广泛应用于复杂性肾结石的治疗，是一种安全有效的微创手术治疗方式[2-5]。结石残留是复杂性肾结石经皮肾镜碎石取石术后常见的并发症[2]。Ⅱ期经皮肾镜碎石取石可有效治疗Ⅰ期术后残石[3]。Ⅰ期经皮肾镜碎石取石术后是否有必要持续留置肾造管至Ⅱ期经皮肾镜碎石取石手术，临床上尚缺乏统一的标准。本研究拟探讨Ⅰ期经皮肾镜碎石取石术后持续留置肾造瘘管对Ⅱ期经皮肾镜碎石取石术的影响，从而为Ⅰ期经皮肾镜碎石取石术后是否有必要持续留置肾造管至Ⅱ期经皮肾镜碎石取石手术提供临床依据。
复杂泌尿系感染是经皮肾镜碎石取石手术最严重的并发症[6]。术前菌尿是皮肾镜碎石取石手术后严重泌尿系感染和败血症的重要诱发因素之一[7-8]。本研究发现，持续带管组患者的Ⅱ期术前尿细菌培养阳性率显著高于无持续带管组的患者尿细菌培养阳性率，并且持续带管组患者的尿细菌复合感染率也显著高于无持续带管组的患者尿细菌复合感染率。经皮肾镜碎石取石手术前尿液细菌培养阳性是导致经皮肾镜碎石取石手术后患者发生严重的尿原性脓毒血症的重要危险因素[9]。这提示长期持续留置肾造瘘管易导致Ⅱ期经皮肾镜碎石取石手术患者术前菌尿，从而容易诱发Ⅱ期手术后泌尿系感染和败血症。
本研究持续带管组患者的术后泌尿系感染发生率高于无持续带管组，但是差异无统计学意义。这可能与本组病例数样本量偏少相关，亦可能是因为本研究中所有术前菌尿的患者均根据尿路感染治疗专家共识进行严格规范的抗菌药物治疗相关[10]。本研究所术前尿细菌培养阳性的患者均经抗感染后复查尿液细菌培养阴性后，方安排行经皮肾镜碎石取石手术治疗，从而降低了两组手术后泌尿系感染发生率[11]，这或使两组间术后泌尿系感染发生率无显著性差异。但是持续带管组术前尿细菌培养阳性患者，往往需经较长时间、高级别抗生素抗感染后，尿细菌培养才转为阴性，这明确增加了延长术前准备时间，导致持续带管组患者的住院时间显著长于无管组患者的住院时间，进一步增加患者的经济负担，必然会降低患者的就医体验。同时，长时间的高等级抗菌药物的使用也增加了细菌耐药和泌尿道菌群失调风险，本研究中所有术前培养产ESBL细菌、真菌的患者均来自持续带管组。
Ⅱ期经皮肾镜碎石取石手术来处理Ⅰ期手术后残石时，残石位置往往较为复杂，平行肾盏较多见，取石难度大[12]，常需较大幅度摆动肾镜进行取石，或可造成肾盏撕裂出现严重的出血[13]。既往认为Ⅰ期术后长期留置肾造瘘可为Ⅱ期手术带来便利、降低手术风险及提高结石清除率[14]，但本研究中持续带管组与无持续带管组患者间的Ⅱ期手术时间、Ⅱ期手术结石清除率无显著差异，I期术后持续留置肾造瘘管并未显著提高结石清除率。这可能与笔者科室常规开展Ⅱ期经皮肾镜多通道碎石术相关，两组均有患者在Ⅱ期手术进行了多通道穿刺治疗肾结石。Ⅱ期多通道碎石术让结石清除率得到有效提高，或可导致出血并发症增加[15]，本研究中两组间住院输血率没有显著性差异，I期术后持续留置肾造瘘管并未显著降低出血风险。
综上所述，Ⅰ期经皮肾镜碎石取石术后持续留置肾造瘘管，未明显提高结石清除效果和降低出血风险，可增加患者泌尿系感染风险，延长住院时间，加重患者经济负担，从而降低患者就医体验。
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