任斌 王永红 丁新民 梁继芳
1.山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院）山西医科大学第三医院神经外科，山西太原 030032；
2.山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院）山西医科大学第三医院重症医学科，山西太原 030032
颅脑损伤是指因暴力作用于头部所引起的颅脑组织损伤，其作为神经外科的一种常见疾病，具有发病率、致残率、死亡率高等特点。据统计，在过去的20 年中，美国约有100 万人口因颅脑损伤而死亡[1-3]。急性颅脑损伤可引起远隔脏器损伤，急性肾损伤作为一种常见的继发性损伤，发生率约为10%，对该类患者的死亡率及神经功能预后均具有重要影响[4-5]。因此合并急性肾损伤的颅脑损伤患者可引起严重的公共卫生及社会经济负担，目前该病已经引起了诸多临床医师的重视。早期诊断是前提和关键，选用准确的评价指标及时评估病情，筛选急性肾损伤的预警指标，对改善此类患者预后有重要意义。Klotho 蛋白为一种由Klotho 基因编码的跨膜蛋白，可被选择性剪切为小分子量的分泌型蛋白分泌入血，作为一种体液因子，对多个器官发挥生物学效应，其为多种疾病模式下急性肾损伤的一种预测因子[6-7]。目前关于颅脑损伤继发急性肾损伤后血清Klotho 蛋白变化临床价值的研究少见，本研究旨在探索创伤性脑损伤患者血清Klotho蛋白水平脑损伤严重程度的关系及其对急性肾损伤发生的预测价值，以期寻找新的临床治疗靶点。
1.1 一般资料
选取2019 年7 月至2020 年9 月山西白求恩医院（以下简称“我院”）重症医学科收治的术后监护治疗颅脑外伤患者122 例为研究对象，其中男85 例，女37 例；
年龄18～62 岁。纳入标准为：①明确诊断为颅脑损伤且于伤后24 h 内行手术治疗收入院，并转入重症医学科监护治疗；
②年龄≥18 周岁且临床资料完善。排除标准：①既往明确诊断有脑梗死、脑出血及短暂性脑缺血发作等病史；
②合并高血压病、糖尿病等慢性疾病；
③合并恶性肿瘤。本研究已通过我院伦理委员会审核批准（YXLL-2019-024）。
1.2 研究方法
1.2.1 血清Klotho 蛋白水平的检测 采用武汉博士德生物工程有限公司的Klotho 酶联免疫吸附试验试剂盒（货号：EK1688）进行检测，取颅脑损伤患者入院时的肘静脉血3 ml，以3500 r/min（离心半径0.5 cm）离心10 min 后取血清，于-80℃冰箱冻存后，由固定检验人员统一检测。
1.2.2 临床资料的收集 通过我院信息系统中记录的颅脑损伤患者的病历资料，收集以下临床资料：性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、休克情况、入院时急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分[8]及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分。临床检测指标包括入院时白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板、血红蛋白、淋巴细胞计数、血红蛋白、白蛋白、血糖、肌酐。所有临床检测指标均由我院统一检测。急性肾损伤的诊断根据2012 年改善全球肾脏病预后组织制订的关于急性肾损伤的诊断标准[10]，根据是否发生急性肾损伤将研究对象分为急性肾损伤组（37 例）和非急性肾损伤组（85 例）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；
偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归模型分析影响因素。采用受试者操作特征曲线分析诊断价值。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床资料比较
急性肾损伤组BMI、白细胞计数、中性粒细胞计数、血糖、肌酐、APACHEⅡ评分高于非急性肾损伤组，MAP、血小板、淋巴细胞计数、白蛋白、Klotho 蛋白低于非急性肾损伤组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 颅脑损伤继发急性肾损伤的影响因素分析
以是否发生急性肾损伤为因变量（是=1，否=0），以BMI、白细胞计数、中性粒细胞计数、血糖、肌酐、APACHEⅡ评分、MAP、血小板、淋巴细胞计数、白蛋白、Klotho 蛋白为自变量进行影响因素分析，结果显示，高白细胞计数、血小板、血糖水平均是颅脑损伤继发急性肾损伤的独立危险因素（OR ＞1，P ＜0.05），高Klotho蛋白水平为保护性因素（OR ＜1，P ＜0.05）。见表2。
表2 颅脑损伤继发急性肾损伤的影响因素分析
2.3 血清Klotho 蛋白对颅脑损伤后患者发生急性肾损伤的预测价值分析
血清Klotho 蛋白诊断颅脑损伤后患者发生急性肾损伤的ROC 曲线下面积为0.897（95%CI：0.836～0.941）（P ＜0.05），截断值为148.07 pg/ml，灵敏度为90.2%，特异度为88.0%，约登指数为0.782。见图1。
图1 血清Klotho 蛋白诊断颅脑损伤后患者发生急性肾损伤的受试者操作特征曲线
颅脑损伤具有较高的病死率和致残率，是困扰社会经济发展的重要公共卫生问题之一。合并急性肾损伤的颅脑损伤患者远期病死率则更高，主要与临床医师未能对患者进行及时的早期诊断和治疗有关[11-14]。目前临床常用的反映肾功能损伤的指标是肌酐，因受年龄、性别、种族等因素影响，通常不能准确地反映患者实际的肾功能受损情况[15]。但在临床实践中，急性肾损伤早期阶段肾功能通常为一过性，如临床医师早期诊断并给予恰当的干预，肾功能多可以恢复，因此寻找敏感及特异的急性肾损伤早期诊断的生物标志物成为目前临床研究的热点。
Klotho 基因与急性肾损伤的诊治密切相关，不仅有望成为急性肾损伤早期诊断的生物标志物，甚至有望成为其治疗靶点[16]。动物实验研究表明，大鼠急性肾损伤模型可出现血清Klotho 蛋白水平降低，给予补充则可表现出潜在的肾脏保护作用[17-19]。本研究发现，颅脑损伤后合并急性肾损伤组血清Klotho 蛋白较无急性肾损伤组显著降低，进一步多因素分析结果提示，高血清Klotho 蛋白水平为颅脑损伤患者发生急性肾损伤的一种独立的保护性因素。因目前关于Klotho蛋白与颅脑损伤继发急性肾损伤的基础与临床研究甚少，Klotho 蛋白下降的机制尚不明确，本研究推测，这可能与肾脏为Klotho 蛋白高表达器官，是循环中Klotho蛋白的重要来源有关[20]。当急性肾损伤发生时，高水平Klotho 蛋白可能通过抑制炎症反应、增加自噬活性等多种机制发挥肾脏保护作用[21]。
急性肾损伤为一种急性可逆转的临床综合征，早期诊断非常重要[22-23]。动物实验表明，血浆和肾脏中Klotho 蛋白水平在再灌注后均可出现明显下降[24]。血Klotho 蛋白水平不但可作为急性肾损伤发病的新型预测生物标志物，对己确立急性肾损伤患者不良预后也具有良好的预测价值[25]。基于心脏瓣膜置换术的临床研究表明，术后急性肾损伤患者较未发生急性肾损伤患者的即时血液Klotho 蛋白水平降低，但这种差别在术后24 h 则消失，提示Klotho 蛋白水平可作为术后急性肾损伤超早期诊断的生物学标志物[26]。本研究提示，血清Klotho 蛋白对颅脑损伤激发急性肾损伤有一定的诊断价值，且具有较高的灵敏度与特异度。因此，Klotho 蛋白可能是较血肌酐以外早期诊断急性肾损伤的一个敏感的生物学标志物，值得进一步开展大规模临床及临床前研究去证实。
综上所述，血清Klotho 蛋白水平可以实现对颅脑创伤发生急性肾损伤进行早期诊断和预测，对于指导颅脑创伤患者临床上早期干预急性肾损伤，优化综合治疗方案，具有重要的意义。
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