徐晓程 张晗 邹天森 吕占禄 郭凌川 罗斌 张金良
烟草流行是全球公共卫生与健康领域面临的巨大挑战之一。2018年全国成人烟草流行调查的结果显示，我国15岁及以上男性人群吸烟率为50.5%，女性为2.1%[1]。我国每年有100多万人因吸烟失去生命，超过因艾滋病、结核病、交通事故以及自杀死亡人数的总和[2]。如果不采取有效的控烟措施，2030年因吸烟造成的生命损失将增至每年200万人，2050年增至每年300万人[3]。研究显示，长期吸烟将导致慢性呼吸系统疾病、糖尿病、心血管病和肿瘤等多种慢性病的发病率和病亡率增加[4-5]，但吸烟也是可控制的生活行为方式，可通过慢性病一级预防来干预改变。长期随访研究表明，男性戒烟者平均每年肺功能下降30.2 ml，低于持续吸烟者66.1 ml[6]。戒烟者较现在吸烟者更少出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状[7]，戒烟也可降低哮喘、冠心病、糖尿病等疾病发病风险[8-10]。Jha等[11]研究证明，在40岁左右戒烟可使吸烟相关的死亡风险降低约90%，并提高生活质量。因此，研究戒烟与疾病之间的关系对人群健康状况具有重要意义。笔者选择淮河流域部分农村地区男性居民为研究对象，以呼吸系统症状和慢性病为指标，分析探讨戒烟的健康效益，为实施有效的健康教育及烟草控制措施提供依据。
1.数据来源：数据来源于2015年11月至2018年10月淮河流域7个县(区)农村居民暴露参数与环境风险因子调查。项目在选定的7个县(区)，综合考虑以下因素选择乡镇和自然村：(1)生活习惯在当地具有典型性；
(2)中等经济水平；
(3)交通相对便利和良好的合作意向。具体研究区域的选择、调查对象的选择标准和抽样设计见参考文献[12]。本研究仅选择其中20～70岁拥有完整基线调查数据的男性居民1583名纳入分析。所有研究对象在调查前均签署了知情同意书。
2.调查内容与指标定义：采用自行设计的调查问卷经过统一培训的调查员以一对一询问的方式进行调查。本研究调查内容包括社会人口学特征、环境风险因子情况(包括职业暴露情况、饮食卫生情况、吸烟饮酒和饮用水情况、居住生活环境和周边其他环境)和疾病与健康状况(包括呼吸系统症状、个人疾病史和疾病家族史)，本研究选用的信息包括：基本信息、生活习惯及吸烟/戒烟情况、呼吸系统症状及呼吸道慢性疾病的患病情况。
呼吸系统症状采用美国胸科协会呼吸系统疾病与症状问卷定义，根据问卷的诊断标准，呼吸系统症状包括咳嗽、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳痰、喘息和气短，具体定义见参考文献[12]。呼吸道慢性病包括调查前被乡镇及以上级别医院诊断为支气管哮喘或慢性支气管炎。本研究中吸烟定义为每天至少吸卷烟1支并持续1年以上，或1年累计吸卷烟量>18包，按照WHO关于吸烟的定义属于经常吸烟者；
戒烟定义为目前不吸烟并持续6个月以上，但曾经经常或每天吸烟[4]。戒烟率为戒烟者占所有曾经吸烟和现在吸烟人群的比例[13]。根据戒烟原因将戒烟者分为因病戒烟和非因病戒烟(包括认识到吸烟的危害、家庭成员反对和经济原因等)。根据戒烟前累计吸烟时间和调查时戒烟时间的中位数，按累计吸烟时间分为<30年和≥30年两组，按戒烟时间分为<3年和≥3年两组。
1. 调查对象的基本特征：1583名研究对象中，从不吸烟、现在吸烟和戒烟者分别占33.1%(524/1583)、49.3%(781/1583)和17.6%(278/1583)，戒烟率为26.3%(278/1059)；
文化程度在初中及以下者占71.2%(1127/1583)，职业以务农(67.3%, 1066/1583)为主， 91.4%(1446/1583)的研究对象已婚， 58.4%(924/1583)家庭年收入高于2万元(表1)。不同文化程度、婚姻状况及饮酒情况的人群吸烟情况不同，其中文化程度与饮酒情况的比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。调查对象的年龄范围为20～70岁，平均年龄为(54.8±11.4)岁，从不吸烟、现在吸烟和戒烟人群的平均年龄分别为(52.4±11.7)岁、(54.7±11.2)岁和(59.7±9.5)岁，差异有统计学意义(F=38.220,P<0.001)；
因病戒烟者平均年龄[(61.2±8.4)岁]高于非因病戒烟者[(58.4±10.3)岁]，差异有统计学意义(F=5.845,P=0.016)。
表1 不同特征的研究对象吸烟行为的比较
2. 呼吸系统症状及慢性病报告情况：咳嗽、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳痰、喘息、气短等呼吸系统症状的报告率分别为18.4%、6.6%、17.5%、7.7%、8.7%和20.0%；
支气管哮喘/慢性支气管炎等慢性病的报告率为6.4%。从不吸烟者所有呼吸系统症状及疾病的报告率均低于现在吸烟者和/或戒烟者，戒烟者咳嗽、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳痰症状均低于现在吸烟者，其余症状和疾病均高于现在吸烟者。因病戒烟者的所有呼吸系统症状及慢性病报告率均高于非因病戒烟者。戒烟前累计吸烟年限≥30年者呼吸系统症状与慢性病的报告率均高于累计吸烟年限<30年者，已戒烟≥3年者呼吸系统症状与慢性病的报告率均低于已戒烟<3年者(表2)。
表2 不同呼吸系统症状及慢性病在不同亚组及不同吸烟状况中的报告情况
3. 戒烟与呼吸系统症状及慢性病的关系：多因素Logistic回归分析中的变量及赋值情况见表3。调整混杂因素后，戒烟者报告咳嗽的风险低于现在吸烟者(OR=0.62，95%CI：0.43～0.89)，报告气短症状的风险高于现在吸烟者(OR=1.46，95%CI：1.06～2.00)。因病戒烟者报告喘息(OR=1.88，95%CI：1.12～3.14)、气短(OR=2.03，95%CI：1.35～3.06)、支气管哮喘/慢性支气管炎(OR=2.22，95%CI：1.25～3.95)的风险显著高于现在吸烟者，非因病戒烟者报告咳嗽(OR=0.51，95%CI：0.32～0.83)、慢性咳嗽(OR=0.20，95%CI：0.06～0.63)、咳痰(OR=0.54，95%CI：0.34～0.87)的风险显著低于现在吸烟者。累计吸烟<30年的戒烟者报告咳嗽(OR=0.61，95%CI：0.37～1.00)和喘息(OR=0.42，95%CI：0.18～0.98)发生的风险显著高于现在吸烟者，戒烟前累计吸烟≥30年者报告咳嗽发生的风险显著低于现在吸烟者(OR=0.60，95%CI：0.38～0.97)，但报告喘息(OR=1.86，95%CI：1.12～3.07)、气短(OR=1.62，95%CI：1.08～2.44)、支气管哮喘/慢性支气管炎(OR=1.95，95%CI：1.09～3.49)发生的风险显著高于现在吸烟者。戒烟≥3年者报告咳嗽发生的风险显著低于现在吸烟者(OR=0.35，95%CI：0.19～0.63)，而戒烟<3年者报告喘息(OR=1.86，95%CI：1.12～3.07)和气短发生的风险显著高于现在吸烟者(OR=1.78，95%CI：1.20～2.62)(表4)。
表3 多因素logistic回归分析变量名及赋值表
表4 戒烟与呼吸系统症状/慢性病关系的logistic回归分析
因病戒烟者报告慢性咳嗽(OR=6.68，95%CI：1.87～23.80)、咳痰(OR=1.94，95%CI：1.04～3.61)、喘息(OR=3.28，95%CI：1.46～7.36)、气短(OR=1.97，95%CI：1.14～3.40)和支气管哮喘/慢性支气管炎(OR=2.66，95%CI：1.16～6.08)发生的风险高于非因病戒烟者；
累计吸烟≥30年的戒烟者报告慢性咳痰(OR=3.11，95%CI：1.03～9.40)和喘息(OR=5.73，95%CI：2.05～16.04)的风险高于累计吸烟<30年者；
戒烟≥3年者报告咳嗽(OR=0.41，95%CI：0.20～0.81)和气短(OR=0.58，95%CI：0.37～1.00)发生的风险显著低于戒烟<3年者(表5)。
续表4
表5 不同戒烟情况与呼吸道症状/慢性病关系的logistic回归分析
按照本研究中吸烟者的定义，吸烟及戒烟者为现在或曾经经常吸烟者，结果显示，调查地区农村男性居民吸烟率为49.3%，略低于中国疾病预防控制中心2018中国成人烟草调查数据(50.5%)[1]，高于温州市(43.9%)、天津市(37.5%)农村地区男性居民[14-15]。调查地区男性吸烟居民的戒烟率为26.3%，高于2018中国成人烟草调查数据(15.6%)[1]，低于山东省部分地区农村成年男性吸烟者(29.53%)[16]，可能与各地区烟草危害的宣传力度、居民对吸烟所引起危害认识水平及收入状况有关。为降低烟草对健康的危害，我国政府制定了一系列控烟政策且初见成效，与既往调查相比，国人吸烟率呈下降趋势，尤其是青年男性，有研究证明，随社会和经济发展以及城市化加速，我国青年男性吸烟率将进一步下降[17]。但也有研究表明，目前我国吸烟人群重度烟草依赖水平高[18]，控制烟草暴露和戒烟干预与治疗仍面临着巨大挑战。
长期吸烟会导致多种不良健康结局和过早死亡。影响吸烟的因素错综复杂，本研究结果显示，现在吸烟人群年龄高于从不吸烟人群，其低文化程度比例、丧偶比例、年收入≥2万比例、饮酒率均高于不吸烟人群，提示年龄、文化程度、婚姻状况、年收入及生活方式(饮酒)对吸烟产生一定的影响。控制了相关混杂因素后，本研究发现从不吸烟者发生呼吸系统症状及患支气管哮喘/慢性支气管炎的风险较现在吸烟者低，与目前国内外多项研究结果一致[19-22]。吸烟时烟草烟雾直接进入呼吸系统。呼吸系统是受威胁最大的器官。吸烟会导致气道黏液纤毛运载系统异常，降低其对黏液的清除能力，使管腔黏液增多，同时破坏上皮细胞屏障，促进毛细血管扩张、充血等炎症反应[23]。
此外，本研究结果显示，非因病戒烟者发生咳嗽、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳痰、喘息、支气管哮喘/慢性支气管炎的风险较现在吸烟者低，而因病戒烟者除咳嗽、咳痰外发生其他呼吸系统症状及慢性病的风险较现在吸烟者高，说明当吸烟者因其他原因而非健康出现问题时戒烟可以降低部分呼吸系统症状及慢性病的发病风险。累计吸烟≥30年的戒烟者发生呼吸系统症状与慢性病的风险高于<30年者，戒烟≥3年者发生呼吸系统症状与慢性病的风险低于已戒烟<3年者，提示尽早戒烟，减少吸烟时间是呼吸健康的重要保护因素。有研究证明，戒烟可以减缓肺功能下降速度[6, 24]，即使存在重度吸烟、高龄等因素，戒烟也可以延缓肺功能病变进展[25]。Liu等[21]对4135名有吸烟史的成年人研究发现，戒烟≥10年者各种呼吸系统症状的报告率较低。肺健康研究数据也表明，持续戒烟者因咳嗽、咳痰、喘息等下呼吸道疾病症状就诊的概率低于持续吸烟者[7]。韩成龙等[26]针对120名男性的病例对照研究证明，吸烟者患胃溃疡的风险高于不吸烟者(OR=12.87)，而戒烟1年以上者的OR值降低，与本研究结果一致。
本研究存在一定局限性，如研究人群平均年龄偏大，慢性病患病情况可能受年龄等多种因素影响；
戒烟人群样本量较少，有待进行大样本的相关研究以得到更为准确的关联结果。本研究提示，不吸烟和非因病戒烟可减少呼吸系统症状及部分慢性病的发病风险，累计吸烟时间越短、戒烟时间越长戒烟效益越明显。建议在开展全国烟草防控工作的同时，也应制定一些针对年轻吸烟者的控烟政策，促进吸烟者及早戒烟，引导公众养成健康生活方式，提升全民健康素养。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献徐晓程：数据分析和初稿撰写；
张晗：采集数据；
邹天森：现场调查与数据采集录入；
吕占禄：现场调查与数据管理；
郭凌川：协助分析数据；
罗斌：其他支持性贡献；
张金良：研究设计与现场调查组织、分析数据审核、文稿编辑修改、支持性工作(经费、指导和行政等)