王胜男,许趁意,岳仁宋,黄小英
(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)
难治性痤疮是指常规药物治疗后痤疮皮损无改善，或消退缓慢，或停药后很快复发的痤疮[1]。临床主要表现为丘疹、粉刺、囊肿、结节，甚至窦道、瘢痕等皮损。临床常用药物如抗生素、抗雄激素、维A酸、糖皮质激素等，疗效不稳定且副作用大，病人接受程度低[2]。难治性痤疮在中医学上属于“粉刺、酒刺、面疱”的范畴，现代医家多从肾阳虚[3]、痰邪[4]及痰湿瘀阻[5]等方面论治。岳仁宋教授结合临床经验，取《黄帝内经》“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”之痤疮病机，结合“痞坚之处，必有伏阳”的经典论断，推陈出新，认为“阳化气”不足与“阴成形”太过是难治性痤疮的根本病机，故从阴阳论治，以“伸阳”为要，以解表透邪、通阳利水、益气健脾、消痞散结为法治疗难治性痤疮，疗效显著，为难治性痤疮的临床治疗提供了新思路，现阐述如下。
“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，治病必求于本”，阴阳与世间万物的生长变化及疾病诊治密切相关，可见人身有形，不离阴阳。“阳化气，阴成形”出自于《素问·阴阳应象大论》，是气化的具体形式。历代医家对其具体含义进行了阐释，就成因而言，张介宾在《类经》中注释为“阳动而散，故化气；
阴静而凝，故成形”；
就产物而言，《黄帝内经素问译释》注释为“阳的运动，可以化生清气和能量；
阴的凝聚，可以构成有形的物质”；
就功能与形质而言，《黄帝内经素问集注》释为“故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；
阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”。简而言之，阳主动，化生为清气能量等无形的物质，强调运动变化的过程，主要代表人体的功能；
阴主静，化生有形物质，强调运动变化的结果，主要代表人体的形体。
人体内部代谢遵循“阳化气”与“阴成形”的规律，“阴平阳秘，精神乃治”，而“阴成形”与“阳化气”失衡，则“阴盛则阳病”或“阳盛则阴病”[6]。其中“阳主阴从”[7]，“阳化气”占据人体生命活动变化的根本地位，“阳化气”不足常常导致“阴成形”太过[8]，从而导致人体有形物质的生理或病理性增加、病理产物的产生。
“皮者，人之肌表也”，人体是一个阴阳平衡的整体，难治性痤疮作为一种常见的皮肤疾患，其发病当遵循阴阳的基本变化：阳不能化气，头面及肌表玄府不通、毛窍不开，气血经络运行受阻；
阴成形太过，脾胃为寒邪所伤、浊邪上蒸于头面，发为脓疱或硬结。
2.1 “寒郁”是阴阳失衡之表象
岳仁宋教授认为，痤疮早期主要以“丘疹、粉刺”为主要表现，及时恰当治疗常可得缓解。然，或因治疗不及时，病邪羁留；
或因复感外邪，困厄肌表；
或因情志失衡，气机郁结；
疼痛为湿热之患，予苦寒清热之品耗伤阳气；
或因疾病顽固，久治不愈，致正气耗伤，邪气凝结。其中寒凉药物所致阴寒凝滞之“寒郁”是最常见的原因，如《外科正宗》中记载:“疮本发于阳者，为痈、为热、为疼。此原属阳症易治，多因患者不觉，以为小恙，不早求治，反又外受风寒，内伤生冷；
或又被医者失于补托，而又以凉药敷围，图其内消之以和病家之意，多致气血冰凝，脾胃伤败……”
而此“寒郁”并非真正的寒实证，乃阳气为阴寒所凝。“痞坚之处，必有伏阳”[9]“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中……此皆阳气内郁所为。”[10]故寒郁为阴阳失衡之表象，阴寒凝滞，阳气内伏，阳不伸则阴愈凝，内伏之阳与阴邪抗争，相持不下，此消彼长，致使病情反复，经久难愈，甚至出现瘢痕、窦道等。
2.2 “阳化气”不足是阴阳失衡之本质
难治性痤疮皮损多以结节、囊肿、瘢痕为主，或疾病复杂，或病程日久，过用寒凉则郁遏阳气，又久治不愈耗损阳气，遂成“阳化气”绝对不足。“肺风刺渣鼻疮……受风而生，或冷水洗面，以致血热凝结于面所致……”[11]，寒邪致使“阴成形”太过，“阳化气”相对不足，无力散发血热等无形之邪，遂将其凝聚成囊肿、结节等有形病理产物，结于肌表，形成痤疮。可见“阳化气”绝对与相对不足是阴阳失衡的本质，均参与痤疮的发生过程。主要表现为“阳化气”绝对不足：其化生气血、维持津运、参与代谢的能力受损，以致玄府不通，痰饮水湿等病理产物浸淫经络及腠理；
阴邪内盛，“阳化气”相对不足：“阴成形”过亢，阴主凝滞，气血运行受阻，津液不能运化，寒湿为主的邪气内蓄，不仅经络受邪，亦可累积脏腑，病理产物蓄积于皮肤腠理，造成难治性痤疮的发生。
2.3 阴阳失衡为难治性痤疮病机根本
“阳化气”不足，气机不得正常运转、周流，则玄府不通，代谢产物蓄积，浊气由生；
“阴成形”太过，则有形之邪阻塞，经气流注不畅，气血运行滞涩，日久凝聚于机体，“有诸内者，必行诸外”，终将外现于肌肤腠理，痤疮生且顽固。可见“寒郁”是难治性痤疮的病机关键，而“阳化气”不足与“阴成形”太过之肌体阴阳失衡状态是难治性痤疮的根本原因。此外岳仁宋教授指出，难治性痤疮之瘢痕、结节的形成与“阴成形”太过导致的痰、湿、瘀等病理产物代谢失常郁于体内密切相关，所谓“邪之所凑，其气必虚”，“阴成形”太过，郁遏“阳化气”功能，邪气盛与正气虚的状态同时存在，使难治性痤疮迁延难愈，可见“阴成形”太过是难治性痤疮的突出病机特点。
卢铸之在《阳气盛衰论》里提出“病在阳者，扶阳抑阴；
病在阴者，用阳化阴”的观点，调理阳气是平调阴阳的切入点。针对寒郁致痤，冰伏阳气；
或阳气郁闭，无法通达；
或郁久损耗，“阳化气”不足之病机，岳仁宋教授认为治疗难治性痤疮重在“伸阳”。伸阳，即伸展阳气，“伸阳法”不单指某一种治法，而是对伸展疏通阳气，恢复阳气在体内正常运行治法的概称。不同于“虚则补之”的温阳法，伸阳法重在寓补于疏，其未采用温补类中药直接补益阳气，反用解表、健脾、通阳、散结等法散寒郁，侧重于伸展阳气，助“阳化气”之功。难治性痤疮常见舌淡嫩边有齿痕，苔薄白之“阳化气”不足之舌象以及“阴成形”太过而形成的粉刺、脓疱、丘疹、结节、囊肿、瘢痕等病理特征。据《黄帝内经》“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”“结者散之”等治法，选择“伸阳”法，结合“寒郁”的不同部位，或解表透邪、或益气健脾、或通阳利水，以散寒郁，伸展阳气，恢复机体“阳化气”与“阴成形”之平衡。与此同时，消痞散结法贯穿始终，消“阴成形”太过之产物，诸法所用，各有侧重，分述如下。
3.1 郁在上宜解表透邪——予葛根汤
“头为诸阳之会”，手足三阳经均会聚于头面部，其中手足阳明经贯面颊，行于头面。阳明经为多气多血之经，若被寒郁，阳气不伸，气血运行不畅，经脉壅滞，郁而化热，蕴于头面，发为痤疮。该类患者痤疮主要分布于额部，痤疮色白质硬，汗出少甚至无汗。乃阳气郁结于上，太阳、阳明同病是也。据“其在皮者，汗而发之”的治法，岳仁宋教授常采用葛根汤以解表透邪，宣通面部阳气。葛根汤出自于《伤寒论》，原方主治太阳、阳明合病[12]，恰中难治性痤疮表寒郁阳，阳热于内的病机。方中麻黄可“通腠理，解肌”以及“发表出汗，去邪热气…除寒热，破症坚积聚”。麻黄、葛根为轻清之品，二药相伍发汗驱邪，使腠理得开，外邪得出，阳气得伸，痤疮自消。桂枝助阳化气以伸阳，减轻皮肤气血瘀滞状况；
芍药散瘀消肿，通经和营；
甘草清热解毒，助葛根消寒郁日久之热。生姜、大枣调和脾胃，鼓舞脾胃生发之气。全方表里双解，外祛寒郁，里消阳热，则阴平阳秘，痤疮自消。
3.2 郁在中，宜益气健脾——予异功散
痤疮病位在肌表，脾胃者主四肢肌腠，通过经络与皮肤肌表关联，又“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾虚不运，湿邪内生，郁阳于中焦，湿郁化热，炼液为痰，蕴于肌腠，透发于外，而成痤疮。此类患者痤疮好发于面部和胸背部，平素多大便稀溏，或喜食生冷，怕冷，舌淡嫩苔水滑。据此岳教授指出痤疮之根在脾，其标在肺，痤疮之助在心肝，甚则关乎肾，治疗上强调益气健脾，脾气健，清气升，则阳气自通，“阳溉四旁”，气血生化有源，脏腑、经络、四肢百骸、筋肉皮毛得以濡养，脏腑功能正常，湿、痰、瘀、热不生，则痤疮发病途径被阻断。岳教授常采用异功散治以益气健脾，伸中焦之阳。异功散出自《小儿药证直诀》，主要由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮五味中药组成。诸药合用，健脾胃之气，司运化之职，且渗利湿浊，脾胃为后天之本，脾胃得健，运化有常，代谢有序，体内阳气得伸展，痤疮乃愈。
3.3 郁在下，宜通阳利水——予五苓散
寒为阴邪，易损阳气，其作用于下焦者，“阳化气”功能减弱，肾脏主水功能失守、膀胱气化功能不利，湿性重浊，留滞脏腑经络，阻遏气机，困遏清阳，使“阴成形”太过；
加之湿性粘滞，使难治性痤疮病情反复，迁延难愈。患者主要表现为下颌部痤疮分布，色紫暗，女性常伴月经不调，且病情随月经周期改变明显。《素问·太阴阳明论》：“治湿不利小便，非其治也”“通阳不在温，而在利小便”，利小便为化湿邪的重要治法。故常采用五苓散通阳化饮：其中猪苓、茯苓利水渗湿，使湿邪从小便解；
白术、茯苓健脾以运水湿；
桂枝助阳化气，恢复膀胱气化功能，此方使水津四布，上输心肺，外达皮毛，溱溱汗出，阳气通达，痤疮则消。
3.4 消痞散结贯始终
采用消痞散结法，改善患者皮损症状，在难治性痤疮的治疗中尤为重要。岳仁宋教授在临床常采用白芥子、猫爪草、白花蛇舌草、皂角刺等中药以消痞散结，伸展郁阳[13]。皂角刺为治疗疮疽的要药，《医学入门》记载：“皂刺，凡痈疽未破者，能开窍；
已破者能引药达疮所，乃诸恶疮癣及疠风要药也。”皂角刺用于难治性痤疮，可开毛窍，伸展郁阳，拔毒祛风，使囊肿结节等未成可消，已成可散。白芥子辛温入肺而发散，擅除难治性痤疮皮里膜外之痰，朱震亨云：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达。”白花蛇舌草、猫爪草清热解毒，散结消肿。诸药合用，温清并进，辛温以散寒郁，伸阳气，辛凉以清阳郁之热，则寒郁可解，阳气伸展，郁热自消，痤疮痊愈。
余某，女，16岁，体型肥胖，BMI值为25.4，痤疮病史数年，经中西医治疗后均无效。2019-10-12初诊。颜面部痤疮色暗黑，痤疮、硬结瘢痕分布于全脸，下颌部甚为严重，背部胸口痤疮，未诉明显红肿灼热、瘙痒疼痛等不适，触之质硬碍手，面油，不易汗出，月经不规则，经期痤疮明显增多，无痛经，末次月经9月25日，白带多清稀，大便稀。舌淡苔薄白，脉沉有力。诊断：难治性痤疮——寒郁湿阻证。治当解表透邪，益气健脾。方药消痤汤合葛根汤加减：甘草20 g，炒白术15 g，鸡血藤30 g，茯苓15 g，桑白皮15 g，党参30 g，浙贝母15 g，牡丹皮15 g，连翘15 g，白花蛇舌草20 g，桂枝15 g，麻黄15 g，杏仁15 g，芥子15 g，皂角刺15 g，猫爪草10 g。4剂，1剂/2 d，水煎服，3次/d，温服。
2019-10-19二诊。面部痤疮较前好转，新发痤疮减少，月经未至，服药后第三天上厕所后有少许出血，自行艾灸后消失，白带多色微黄，大便不尽、质稀。舌淡苔白微滑。原方加减。调整甘草剂量为30 g，新增白芷20 g，黄芪50 g。余不变。4剂，1剂/2 d，水煎服，3次/d，温服。
2019-10-26三诊。新发痤疮较少，末次月经10月23日，经期1 d，量少，大便微稀，不尽感消失。舌淡苔白边有齿痕。原方加减。将白花蛇舌草剂量调整到15 g，麻黄剂量调整至20 g，去黄芪，余不变。7剂，1剂/2 d，水煎服，3次/d，温服。
2019-11-09四诊。面部陈旧性痤疮结节部分消退，无新发痤疮，末次月经10月29日，经量正常，大便成形，舌淡白苔白腻。原方加减，将白芷剂量调整至30 g，加入陈皮15 g，余不变。7剂，1剂/2 d，水煎服，3次/d，温服。后上方继续服用巩固疗效。
按语：患者素体肥胖，肥胖之人由于本身“多痰”“多湿”，易影响气机而致“阳化气”机能不足，机体脏腑功能减退，脾虚不能升清运化，气虚不能推动津液运行，使津液不能正常输布和排泄，导致“阴成形”太过，阴津凝敛成形过度，加重水饮、痰浊等病理产物的生成，形成恶性循环，此病理产物郁于肌表，发为痤疮。治疗当以解表透邪，益气健脾。以消痤汤合葛根汤加减，本方重用麻黄，麻黄清轻上达，入肺、膀胱经，起祛寒解郁、宣通腠理玄府之用，可引邪外出，促痤疮速愈[14]。患者面部黯，形体壮，且不易出汗，且面部结节瘢痕严重，属于风寒郁阳，遂予以葛根汤发汗通阳。脾为后天之本，“百病皆由脾胃生”，遂予以异功散，补脾气以助脾阳，进而恢复“阳化气”之功。患者颜面部痤疮色黯黑，痤疮、硬结瘢痕分布于全脸，下颌部甚为严重，属郁久内结，遂配伍白花蛇舌草、黄芩、桑白皮清热解毒，连翘、皂角刺、浙贝母消肿散结排脓，鸡血藤、牡丹皮活血散瘀。二诊时患者月经未至，有少量出血，白带多色微黄，大便不尽，质稀，给予黄芪50 g补气升阳，白芷20 g燥湿止带，增加甘草以增强补中益气之功。三诊时患者正值经期，遂去黄芪以防出血过多，减少白花蛇舌草剂量以防留瘀。患者面部仍有陈旧性痤疮结节，增加麻黄剂量以增强通阳发腠理之功。四诊时患者苔白腻，仍存在脾虚湿困，加大白芷剂量以增强燥湿之功，加入陈皮行气化滞，醒脾助运。
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