柳 芳，张 林，赵 宇，丁 浩
（安徽医科大学第一附属医院 整形外科，安徽 合肥，230000）
伴有迟缓性神经瘫痪病程超过两年的患者为长期面瘫或晚期面瘫。在晚期面瘫患者中，由于面部表情肌长时间失神经萎缩，形成不可逆性损伤，长此以往，他们常伴有精神方面的困扰，表现为：抑郁、焦虑等。传统的面瘫矫正术包括非动力性治疗（静态面部恢复）与动力性治疗（动态性面部恢复），晚期面瘫患者由于面部表情肌萎缩在进行动力性治疗，如神经吻合、肌瓣转移及血管神经肌瓣移植方面有一定困难，同时大部分晚期患者因自身健康状况难以耐受长时间全身麻醉，相反，患者对于非动力性治疗的需求更高。静态悬吊术是治疗晚期面瘫的传统方法，通过悬吊下睑、鼻唇沟、口角恢复静态时面部对称性，可单独或与动态手术联合治疗面瘫，形成较好的效果。由于晚期面瘫患者除有面部表情肌瘫痪外更伴有面部组织臃肿下垂，故传统的单独阔筋膜悬吊对患侧面部改善效果不明显，故我科报道了一例以阔筋膜静态悬吊结合SMAS-颈阔肌瓣除皱治疗晚期面瘫的患者。
患者为男，61 岁，诊断为晚期面瘫（t ＞2 years）。患者2岁时感冒后出现口角歪斜，右眼睑闭合不全，曾尝试营养神经、针灸等治疗，效果难以维持。查体发现：安静时，右面部松弛下垂，右侧额纹消失，眉位置低于健侧，睑裂增大，下睑袋明显，右鼻唇沟浅，鼻根歪向健侧，口角向健侧歪斜。面部表情活动时，抬眉无力，右眼睑闭合不全，巩膜外露，鼓腮漏气，笑时口角歪斜加重，暂无吞咽困难及流口水表现。
术前House-Brackmann量表评分为V级[1]。考虑患者面瘫晚期，神经修复几率较小，且患者要求改观静态时面部对称性，术者考虑使用阔筋膜悬吊与SMAS筋膜除皱结合的方法。
术中于右大腿外侧中段取长约15cm宽约2cm阔筋膜，修平均修剪成4条宽约5mm筋膜束备用。做右发际内至耳前切口，剥离范围至眼轮匝肌外缘、鼻唇沟外约1cm处，于耳屏前颧弓下切开SMAS层，腮腺表面剥离形成SMAS瓣，将SMAS瓣向后上提拉固定于耳前筋膜处。于右口角、上下唇中央（偏健侧皮肤黏膜交界）做4mm切口，引导针将筋膜条从上下唇切口到口角引出，并缝合固定于口轮匝肌。口角处向外上提拉筋膜条并将上下两个筋膜条编织缝合，自颞部向口角处通过皮下隧道引出第三根筋膜条固定于口角处已编制的筋膜。颞部筋膜固定于颞肌深面，将口角矫枉过正约5mm。颞部耳前切口处去除多余皮肤后固定缝合。术后患者恢复可，无感染出血等术后并发症，予以弹力头套提拉固定3月，嘱患者流质饮食，早期减少口周活动避免脱落发生[2]。(图1、图2)
图1 手术前后对比
图2 手术过程
贝尔对面神经解剖进行过详尽的描述，面神经又称第七颅神经，起源于脑桥，神经核上部支配额部及眼部，神经核下部支配下面部、口腔及颈部肌肉群。其中额（颞）、颧、颊、下颌、颈部分为腮腺分支。面瘫的原因是多因素的，常见包括先天性、感染性、肿瘤、创伤、医源性及特发性[3-5]。贝尔面瘫是最常见的获得性单侧面瘫，是由单纯疱疹病毒感染导致的核下病变所致，常见原因可能为感冒、寒冷、怀孕、糖尿病等[4]。评估面瘫严重程度的分类系统常常使用House-Brackmann量表，该系统包括I到Ⅵ六种分类，I代表正常，Ⅵ代表完全面瘫，作为评估面神经瘫痪的标准，又被称之为FNGS1[6]。随着对面瘫的深入研究及医学研究进步，学者越来越发现FNGS1的缺陷，从而提出FNGS2，该量表在上一版量表基础上增加区域的面部运动评估，对一些争议部分进行解释，包括客观评分、急性面瘫及面部再次运动。临床规范的面瘫分类为指导治疗及文章资料统计做了有效的铺垫[7-8]。
晚期面瘫患者由于长时间面部不对称的外观，导致患者抑郁、焦虑、自卑、内心敏感等情感问题，故面瘫无论是对患者生理或心理都产生极大的不良影响。面瘫矫正的最终目标包括静态的对称性及动态的灵动性。现代面瘫的治疗包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗包括，激素、抗病毒类药物、健侧肉毒素注射、填充、针灸及心理安慰治疗等。面瘫进程中前1到2年时间常常为进展期，在此期间肌肉发生失神经性萎缩，动态治疗常常为首先考虑的治疗方式[9]，动态治疗的手术方法包括神经修复、神经移植、局部肌肉转移及微神经血管游离肌肉移植。局部肌肉转移的供区常常为颞肌、咬肌，微神经血管肌皮瓣移植的供区包括胸小肌、背阔肌及骨薄肌。对于晚期面瘫患者为恢复面部动态功能标准选择为骨薄肌，其优点包括血管解剖结构的相对稳定及供区损伤小[10]。
虽然动态治疗为面瘫的动态性功能恢复的首选方式，但对于晚期面瘫，由于肌肉长时间失神经萎缩，动态治疗优势减弱了。并且对于晚期面瘫患者，长时间忍受情感的折磨，他们更希望通过简单的方法获得静态面部对称性，故静态治疗常常被选择。除此之外，患者的一般身体情况是否能耐受长时间的麻醉及患者能否接受复杂的手术也是患者倾向选择静态手术的重要原因。并且，静态治疗可作为动态手术治疗后的重要补充，使得面瘫患者获得最好的术后功能恢复及心理安慰[11]。文献报道的可用于静态悬吊术的材料包括：筋膜、肌腱、同种异体材料、脱细胞真皮基质和天然材料等，万变不离其宗，可选择的材料优点必须包括：好的生物相容性、易于获得、耐用、抗感染、不易排斥、供区最小损伤等[2,11,12]。
阔筋膜、掌跖肌腱由于其解剖结构稳定、易于获取、不排异等优点，常常作为静态悬吊的首选材料。阔筋膜作为悬吊材料在抗张性能及持久性上占有明显优势。阔筋膜静态悬吊对于晚期面瘫的中下面部矫正效果明显，口角闭合不全为晚期面瘫患者中下面部最明显的功能障碍问题，轻者导致流涎，重者可影响患者语言功能。手术中常常将自体阔筋膜在皮下、SMAS筋膜下或者深层面入路将嘴唇向上拉向颧骨弓，以改善患者流涎及进食吞咽功能，也有学者通过将悬吊分为三个位点，第一条置于35-45度，第二条位于上唇与颞深筋膜，第三条位于下唇与耳前区域，患者术后获得较好的结果，包括静态对称性、面部紧张度及鼻唇沟褶皱。可使用阔筋膜进行悬吊的部位包括：下眼睑、鼻孔及口周等[13]。
晚期面瘫患者常常伴有患侧面部的组织松弛，除皱手术可明显改善患侧面部松弛情况，使得患者获得较好的满意度，除皱术对于口周功能改善情况一般，将除皱术联合自体阔筋膜悬吊术可明显改善面部对称性，并且改善流涎等情况[14-15]。该病例通过将除皱术与口周阔筋膜悬吊术联合使用，在提升患侧面部的同时改善口周功能，患者术后获得较好的效果。
对于面瘫患者的治疗一直是整形修复外科的难题，静态治疗及动态治疗方式的选择，患者自身健康管理状况都是术前需要考虑的问题。对于晚期面瘫患者，伴有相关基础疾病，对麻醉时间要求严格的患者，静态治疗可能是更好的选择。本例患者通过SMAS筋膜除皱联合阔筋膜悬吊，获得满意效果。
猜你喜欢 除皱口角面瘫 中医针灸推拿与中药联用治疗面瘫的临床分析中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19周围性面瘫应用针刺联合雷火灸治疗的效果评价健康体检与管理(2022年2期)2022-04-15针灸联合面部推拿治疗面瘫效果好康颐(2021年11期)2021-11-10视角与口角百姓生活(2019年5期)2019-06-13两代人的不同故事林(2018年21期)2018-11-20除皱幸福·婚姻版(2017年3期)2017-03-24除皱：微创手术效果更好吗大众健康(2016年12期)2016-12-14除皱故事会(2016年18期)2016-09-21针刺配合穴位埋线治疗顽固性面瘫63例中国民族民间医药·下半月(2011年10期)2011-12-27面部无损伤激光除皱初探中国美容医学(2004年4期)2004-10-25