张红伟 孙闪华 许琰 高志东 李艳圆 陶荔莹 赵瑶 赵鑫 陈曦
职业倦怠是一种与工作情境有关的心理综合征，具体表现为低成就感、情感衰竭、人格解体3个维度的生理、心理变化[1]。长期的职业倦怠不仅阻碍个人的职业发展，对个体身心健康产生危害，还会出现个体的社会支持系统坍塌，甚至导致家庭危机的出现[2]。医务人员是职业倦怠高发人群[3]。结核病防治(简称 “结防”)医务人员作为结核病诊疗服务及防控工作的主体，从业过程中的社会认同感较低[4]。笔者调查了北京市结防医务人员职业倦怠现况，筛选职业倦怠3个不同维度可能的影响因素，探讨结防医务人员职业倦怠的应对策略，为北京市合理配置医疗人力资源及制定合适的干预策略提供科学依据。
一、研究对象
2021年4月25日至5月10 日采用现况调查的方法，运用结构型自填问卷对北京结核病控制研究所及北京市16个区全部在职在岗结防医务人员进行问卷调查。采用问卷星在线匿名填写，共发放问卷313份，2名调查人员由于从事了行政后勤管理而被排除，收回有效问卷311份，有效率为99.36%。最终纳入分析311名，年龄范围为20～65岁。
二、研究对象纳入和排除标准
1.纳入标准：
从事结防工作的医务人员包括诊疗(门诊、实验室、影像科)及防控医务人员。
2.排除标准：(1)医务人员但未从事诊疗及防控岗位；
(2)在职时间不足1年；
(3)调查期间不在岗。具备以上任一项即可排除。
三、研究方法
采用结构型自填问卷的方式开展调查。通过查阅文献、专家讨论等确定适合本研究的职业倦怠测量量表，并自行设计一般信息调查表，在北京结核病控制研究所开展预调查、完善问卷。正式调查前，每区指定1名质量控制人员(简称“质控员”)并对其进行培训，详细说明调查目的和意义，并预先收集16个区结防机构在职在岗医务人员313名。调查时，由各区质控员点对点将问卷发送给每位调查对象，调查对象在线匿名完成问卷调查。
四、调查内容
调查内容包括自行设计的一般信息调查和马斯勒职业倦怠调查普适量表(MBI-GS)两部分。
第一部分一般信息包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、职业状况、子女人数、收入状况等社会人口学特征，以及从事结防工作时间、每周累计运动及每天睡眠时间、接受培训情况、职称晋升状况、与同事相处融洽、家人的健康状况等内容。
第二部分是李超平和时勘[2]翻译并修订的马斯勒职业倦怠调查量表(MBI-GS)：该问卷共3个维度15个条目，分别为低成就感(6个条目)、情感衰竭(5个条目)、人格解体(4个条目)，采用Likert 7级评分法，用0～6分表示个体感受的得分范围，0分表示“从不”，6分表示“每天”。情感衰竭和人格解体两个维度都采用正向计分，低成就感维度采用反向计分，各维度得分为本维度所有条目得分之和除以条目数，得分越高表明职业倦怠水平越高。职业倦怠综合得分=0.4×情感衰竭维度得分+0.3×人格解体维度得分+0.3×低成就感维度得分。职业倦怠综合得分划定标准：<1.5分判定为非职业倦怠，≥1.5分判定为职业倦怠[5-6]。低成就感、情感衰竭和人格解体得分划定标准与之相同。经国内学者验证，该量表各维度信度系数(Cronbach’sα系数)为0.67～0.87，信效度较好[7-8]。
本研究分别探讨职业倦怠的低成就感、情感衰竭和人格解体发生的影响因素。
五、统计学处理
一、职业倦怠3个维度倦怠检出及得分分布情况
311名结防医务人员中，检出职业倦怠195名(62.70%)，低成就感202名(64.95%)，情感衰竭192名(61.74%)，人格解体144名(46.30%)。低成就感、人格解体和情感衰竭3个维度得分的分布情况不同，低成就感维度中位数得分高于情感衰竭和人格解体维度的中位数得分，且四分位数间距分布较宽，低成就感维度的上限和上四分位数得分均高于情感衰竭维度的相应得分。具体见图1。
图1 北京市结核病防治医务人员职业倦怠3个维度得分箱式图
二、 调查对象一般社会人口学信息及各维度职业倦怠阳性状况的单因素分析
311名调查对象中，平均年龄为(41.12±9.84)岁，其中区级结防机构257名(82.64%)，女性230名(73.95%)，已婚248名(79.74%)，本科及以上学历213名(68.49%)；
从事防控岗位110名(35.37%)，担任班组长及以上职务72名(23.15%)，职称为初级及以下135名(43.41%)。311名调查对象从事结防工作平均时间为(13.06±10.12)年，173名(55.63%)医务人员从事结防工作时间超过10年，实际月收入<7000元的101名(32.48%)，近半年每周累计运动时间<3 h者179名(57.56%)，每天睡眠时间<6 h者73名(23.47%)、与周围同事相处融洽249名(80.06%)。平均每年参加上级培训次数<3次者149名(47.91%)，认为职称晋升未达到期望者213名(68.49%)，190名(61.09%)参与抗击新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情总时间超过6个月。
分别以调查对象低成就感、人格解体、情感衰竭为因变量，分析影响各维度发生的可能因素。单因素分析结果见表1。
三、调查对象职业倦怠各维度健康状况多因素分析结果
分别以调查对象低成就感、人格解体、情感衰竭为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多元logistic回归模型进行多因素分析，赋值情况见表2。结果显示，从事防控岗位 (OR=2.12，95%CI：1.26～3.55) 的医务人员更容易在工作中出现低成就感；
结防工作时间≥10年(OR=2.21，95%CI：1.34～3.64)、每周累计运动时间<3 h(OR=1.71, 95%CI：1.04～2.82)、职称晋升未达到期望(OR=3.09，95%CI：1.79～5.33)、与同事相处不融洽(OR=2.70，95%CI：1.43～5.08)的医务人员更容易出现人格解体现象；
每天睡眠时间<6 h (OR=1.85，95%CI：1.02～3.37)、职称晋升未达到期望(OR=1.84，95%CI：1.11～3.05)、与同事相处不融洽(OR=2.68，95%CI：1.34～5.35)的医务人员更容易发生情感衰竭(表3)。
一、结核病防治医务人员职业倦怠现况
本研究结果显示，北京市结核病防治医务人员职业倦怠检出率为62.70%，低成就感、情感衰竭和人格解体检出率分别为64.95%、61.74%、46.30%，与中国医务人员职业倦怠检出率(95%CI：51.42%～68.51%)[9]相比略高。我国医务人员普遍存在职业倦怠，不同类型、不同科室的医务人员的职业环境和压力有差异，其职业倦怠的程度也不同[3, 10-11]。从事疾病防治的医务人员职业倦怠检出率也不尽相同，彭媛等[12]2018年调查发现，成都疾病防治医务人员职业倦怠检出率为56.53%，2019年许莹等[13]发现，北京市基层疾病防治医务人员职业倦怠检出率为70.8%。2021年刘美星等[14]发现北京市西城区家庭医生职业倦怠检出率为56.0%。检出率不同可能与职业倦怠调查的人群地域、职业特征、调查的量表种类、诊断的临界值判定不同而不尽相同。
表2 职业倦怠3个维度发生情况多因素logistic回归分析赋值表
表3 北京市结核病防治医务人员职业倦怠3个维度发生情况多因素logistic回归分析(311名)
本研究发现，结核病防治医务人员职业倦怠3个维度评分上，低成就感维度无论中位数得分还是上四分位数得分均明显高于人格解体和情感衰竭的相应得分，表明低成就感在研究群体中发生的更严重。低成就感个体，倾向于对自己的工作进行消极的评价[15]。既往研究表明，从事结核病防治的医务人员尤其是基层工作人员，感染结核分枝杆菌概率大、待遇低，社会地位普遍不高，对于工作价值的认可程度相对不足，缺乏职业荣誉感，易产生不良情绪，工作积极性也较低[16-17]。
二、结核病防治医务人员职业倦怠各维度影响因素探讨
(一)从事岗位对低成就感的影响
本研究多因素分析结果显示，从事结核病防控岗位比诊疗岗位的医务人员更容易出现低成就感。与曹蕾等[18]的研究提示疾病预防控制人员比临床医护人员更容易发生职业倦怠一致。结防工作相比诊疗工作，任务更加繁重，又很难在短期内体现出效果，所以很难有职业成就感[4]。然而，新型冠状病毒肺炎疫情期间，如果没有结防工作人员通过代取药、送药快递上门等方式主动为患者提供服务，很可能会造成患者断药，影响治疗效果。因此，全面关注结防医务人员，特别是防控人员的健康需求，积极给予疏导和解决，营造一个良好的发展环境，有利于调动人员工作积极性，更好的发挥作用。
(二)结防工作时间和每周累计运动时间对人格解体的影响
本研究发现，结防工作时间≥10年的医务人员容易出现人格解体，主要表现为对环境和其他人采取冷漠和忽视的态度，对医务人员来说，就是对服务对象态度变差，缺少耐心。其他研究也发现，工作年限超过10年的青年医务人员更容易产生职业倦怠[11]，提示这一阶段的青年医务人员可能处于事业发展的瓶颈阶段，倦怠现象值得关注。每周累计运动时间<3 h更容易出现人格解体，提示适量运动可以缓解倦怠，改善身心健康。
(三)人格解体与情感衰竭共同的影响因素
本研究中职称晋升未达到期望的、与同事相处不融洽的医务人员不仅出现了人格解体，还有情感衰竭。情感衰竭是职业倦怠的核心内容，具体表现为个体情绪和情感处于极度疲惫状态，并长时间感到疲惫、焦虑、抑郁等心理状态，影响职业发展[19]。个体对工作高期望值的落空是产生职业倦怠的重要成因[20]。有研究显示，医师对职称晋升的整体满意度处于一般水平，晋升比例成为当前影响医生对职称晋升满意度的关键因素[21]。提示政府职能部门需要重新审视现有职称晋升渠道和人才评定标准。然而，即使在发达国家，对基层医疗机构医务人员职业发展和工作条件的改善措施也是有限的[22]。同样是面对职称晋升的压力，一部分人积极应对，被职称晋升的压力推动，从而产生了激励效果，而另一部分人，则被动防御，从渴望到失落和倦怠，缺乏工作热情。这说明，个体的应对方式是产生人格解体乃至情感衰竭的重要原因[23]。因此，政策制定者在满足个体合理诉求的同时，更要注重结核病防控医务人员责任意识的培养，增强职业成就感，多措并举，激发医务人员的内生动力[24]。同事相处不融洽容易出现人格解体和情感衰竭，这与国内外现有的研究一致，社会支持是影响职业倦怠发生的一个重要因素[25]。只有在和谐融洽的环境，对自我评价和工作满意度才会较高，因此，创造和谐融洽的环境也有利于职业倦怠的缓解[26]。
(四)睡眠对情感衰竭的影响
本研究还显示，每天睡眠<6 h的医务人员更容易产生情感衰竭。其他研究也显示，过去一年的平均睡眠≤6 h者更易产生职业倦怠，提示充足的睡眠有助于压力的缓解和情绪的调整[10, 27]。睡眠时间的缩短会影响睡眠质量，进而影响个体的生理节律和情绪相关物质的释放，从而导致不良情绪的产生[28]。倦怠程度越高，睡眠质量越差，反之，睡眠质量问题越突出，越容易倦怠[18]。本研究提示，要保持良好的状态，积极改善睡眠，进而改善个体幸福感，减少职业倦怠的发生。
综上所述，本研究分别从低成就感、人格解体和情感衰竭3个维度的影响因素入手，探讨结防医务人员职业倦怠发生的影响因素。根据分析结果提出以下建议：一是加大政策支持，完善职称晋升机制，合理配置结防工作人力资源；
二是创建良好工作环境，营造和谐融洽的人际关系，提升团队协作合力；
三是加强人际沟通技巧培训，加大对外宣传力度，总结结防事业既往成就，提升结防医务人员对结防事业的职业认同感。
本研究的局限性：(1)本研究为横断面研究，可能还有部分影响因素未涉及；
(2)职业倦怠的研究更多关注的是当下个体情绪的变化，缺乏连续的观测。因此，本研究提示，今后可以持续关注结防医务人员的心理状况，借鉴已有的成功案例，针对不同岗位医务人员职业倦怠的特点，开展干预性研究，更多关注个体对于职业的投入，探索操作性强、实用性高的干预方案。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献张红伟：实施研究、起草文章、数据分析；
孙闪华、许琰：设计、实施研究、数据解释；
高志东、陶荔莹、赵瑶、赵鑫：审阅文章；
李艳圆：校对英文；
陈曦：设计、实施研究、指导论文写作