刘旭良，李伯庭，郑介柏，王兆杰，方雄明，张 瑞，温钰滢
（广州市第十二人民医院骨科，广东 广州 510620）
压疮（pressure sores）是由于局部组织长时间受压缺血导致的局部皮肤和软组织的变性坏死，严重者可导致持久难愈的感染，甚至危及生命。目前，压疮已经成为一种常见的危害甚大的慢性疾病[1，2]。骶尾部压疮多见于长期卧床患者（脑梗塞后遗症、截瘫、老年痴呆症、反复肺部感染），由于骶部向后凸起导致皮肤持续受压，护理困难，骶尾部距离肛门距离只有数厘米，创面极易受到细菌污染而感染，其中耐药菌感染也不在少数，因此预后较差。合并有骶尾部压疮的患者，生存时间往往都较短。在对骶尾部压疮的治疗方面，前期以对创面清创换药为主，部分患者经过治疗，可通过皮瓣手术的方法达到临床治愈，但在临床实际工作中由于感染难以控制，大部分患者的创面情况都无法改善至具备手术的条件。因此，对创面的清创换药工作极为重要，其决定了压疮的最终预后和患者的转归。目前，处理创面的常用方式包括银离子敷料、藻酸盐敷料、传统换药及负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）等。其中，VSD 的治疗由于其较好的引流作用而优于其他治疗方式，但仍然难以彻底治愈骶尾部压疮。为此，本研究尝试VSD 联合外用万古霉素治疗骶尾部压疮，探索其临床疗效，现报道如下。
1.1 一般资料 选取广州市第十二人民医院2014 年1 月-2020 年6 月骶尾部压疮患者60 例，其中男31例，女29 例；
年龄55～87 岁，平均年龄（75.25±7.16）岁；
压疮分期：3 期28 例，4 期32 例。所有患者均进行伤口分泌物细菌培养且结果为存在革兰氏阳性菌感染。按照处理伤口的方式将患者分为A、B、C 三组，每组20 例。三组性别、年龄及压疮分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 三组一般资料比较（n，）
表1 三组一般资料比较（n，）
1.2 方法
1.2.1 基础治疗 三组患者均给予基础疾病和营养支持方面的治疗，糖尿病患者餐前血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在11 mmol/L 以下，血白蛋白指数控制在30 g/L 以上。使用气垫床，每2 h 至少翻身1 次，尽量避免发生压疮部位受压。
1.2.2 创面处理 在良好光线下，垂直距离创面约20 cm 拍照，创面旁常规放置横竖卡尺各一把。进行常规清创，取分泌物送细菌培养和药物敏感试验，尽量清除明显坏死组织及脓性组织直至有点状出血，由于此类患者基础条件均较差，不宜盲目彻底清创。用生理盐水及0.5%碘伏反复冲洗净创面。A 组在创面内放入0.1～0.15 g 万古霉素粉针剂（希腊VIANEX S.A，进口药品注册证号H20140174，规格：500 mg/瓶）后覆盖VSD 材料（厦门萨科医疗科技有限公司），留置冲洗管但不冲洗，24 h 后如果出现堵管方可予生理盐水冲洗。3 d 后消毒VSD 材料一侧后用注射器打入万古霉素粉剂0.1 g，补充贴膜后继续予持续VSD。1 周后更换VSD 材料并重新清创。B组将VSD 材料修剪成适合创面的形状后覆盖于创面上，负压保持为125～200 mmHg，负压有效判断标准：内置泡沫材料塌陷，贴膜下无液体积聚。常规留置冲洗管，每8 h 予20 ml 生理盐水冲洗，防止堵管。1 周后更换VSD 材料并重新清创。C 组使用传统方法清创换药，处理完毕后覆盖无菌纱块，皮下潜行较深者放置纱条引流。
1.3 观察指标 比较三组治疗前后创面面积缩小比例、肉芽增大比例、创面评分变化及创面分期变化。
1.3.1 创面面积观察法 使用Adobe Acrobat Pro 9 软件，选择“测量工具”，类型选择“面积测量”，设置选择“关闭正交”和“显示标尺”，计算出照片中卡尺与软件中标尺的换算关系后，选择“更改比例”并设置。用鼠标左键连续点击创面边缘，最后连成闭环后，即可自动测算出创面的实际面积。在治疗前后分别测算创面面积及肉芽面积，计算出创面的面积缩小比例和肉芽增大比例。
1.3.2 创面评分 使用Bates-Jensen 伤口评估工具（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）对创面进行评分，量表总分为13 个条目计分之和，1～5 分为组织健康，6～12 分为愈合。伤口发展过程中，BWAT 分值越接近13 分表示有愈合的趋势，BWAT分值越接近60 分表示存在恶化的趋势[3]。
1.3.3 压疮分期 参照2014 年第2 版《国际性压疮防治指南》和美国国家压疮咨询委员会（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）联2016 年发布的标准[4]：1 期：皮肤完整，出现指压不变白的红斑；
2期：部分皮层缺损伴真皮层外露；
3 期：皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部可有腐肉和（或）焦痂；
4 期：全层皮肤和组织缺损，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露；
5 期：不可分期的压力性损伤；
6 期：深部组织压力性损伤。如果由4 期变为3 期，或由3 期变为2 期，则视为分期下降。
1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0 软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，将三组患者的面积缩小比例、肉芽增大比例和BWAT 评分降低值生成均值分布图（means plot），组间比较使用单因素方差分析（One-Way ANOVA），如果组间有差异则使用LSD 法进行两两比较；
计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。所有统计的检验水准为α=0.05，P＜0.05 认为差异有统计学意义。
2.1 三组创面面积缩小比例、肉芽增大比例及BWAT评分变化比较 三组面积缩小程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中面积缩小程度：A 组＞B 组＞C 组；
三组肉芽增大比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中肉芽增大比例：A 组＞B 组＞C 组；
三组BWAT 评分降低程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中BWAT 评分降低程度：A 组＞B 组＞C组，见表2、图1～图3。
表2 三组创面面积缩小比例、肉芽增大比例及BWAT 评分变化比较（）
表2 三组创面面积缩小比例、肉芽增大比例及BWAT 评分变化比较（）
图1 三组创面面积缩小比例比较
图2 三组肉芽增大比例比较
图3 三组BWAT 评分变化比较
2.2 三组创面分期变化比较 三组创面分期变化比较，差异无统计学意义（χ2=2.003，P=0.367），见表3。
表3 三组创面分期变化比较（n）
目前对难愈性慢性创面的定义并未达成共识，国际创伤愈合学会定义慢性难愈性创面为无法通过有序而及时的修复过程使组织恢复解剖和功能上完整状态的创面。对于多久未愈合的可以称为慢性难愈性创面，目前争议较多，有学者认为以1 个月为宜，但也有研究提出以2 个月或3 个月作为标准[5]。压疮由于其特殊的发病机理，愈合较普通的伤口更加困难，有学者提出难愈性压疮的概念，但并未准确描述其特征[6，7]。难愈性压疮一般具有如下特点：①多伴有营养不良，如中重度低蛋白血症和贫血；
②多处于长期受压位置，如骶尾部；
③患者多为高龄，有卒中史、老年性痴呆者常见；
④伤口位置易受污染，易并发耐药菌感染，同时存在肺部感染者多见；
⑤对常规治疗效果差，病程迁延长达3 个月以上。难愈性压疮概念的提出对诊断和治疗均有一定意义。
难愈性压疮往往伴有细菌感染，革兰阴性菌和革兰阳性菌比例接近，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌多见[8，9]。骶尾部压疮由于靠近会阴部，极易受到粪便污染，感染以革兰氏阳性菌为主，极易形成生物膜，因此感染往往迁延不愈，最终发展成耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（MASA），此时应用全身普通抗生素效果很差[10，11]。万古霉素是对革兰阳性菌属最有效的抗菌药物之一，通过抑制细菌中磷脂和多肽的合成而抑制细胞壁的合成，从而杀灭细菌，耐药者罕见[12，13]。但在实际临床工作中，所有患者直接静脉应用万古霉素不符合抗生素应用原则，同时患者也难以耐受长期应用带来的毒副作用，另外局部软组织中的药物浓度也难以达到理想值。局部外用抗生素是解决该问题的理想办法，在治疗包括MRSA 感染在内的难愈性创面时具有良好的效果[14]。研究表明[15]，外用低剂量万古霉素可以有效治疗局部软组织感染。万古霉素经皮渗透给药，抗菌活性和局部药物浓度均可达到治疗阈值，与此同时其全身药物浓度很低，避免了诸多药物不良反应[16]。骨科在骨髓炎和某些难治性感染时应用万古霉素混于骨水泥中，填塞至感染灶中，已被证明具备良好的疗效[17-20]。
本研究结果表明，在创面面积缩小比例、肉芽增大比例和BWAT 评分变化方面，VSD 联合外用万古霉素组优于单纯应用VSD 组，而单纯应用VSD 组又优于传统换药组，表明对难愈性压疮患者外用万古霉素存在一定的优势。另外，三组创面分期变化比较，差异无统计学意义（χ2=2.003，P=0.367），表明用分期变化情况作为判断难愈性压疮的疗效指标并不敏感。值得注意的是，在临床中应用此方法尚有部分问题亟待解决。首先是需要的合适剂量难以估算，而实际操作时也无法准确的放置相应剂量的药剂，无菌技术的实现也需要一定技巧。其次，应用万古霉素后是否可能导致患者对其他抗生素不敏感甚至耐药，其在局部软组织中的药物浓度具体如何等等问题还需要进一步研究。总之，外用万古霉素对难愈性压疮的治疗是一种值得探索并谨慎推广的方法，其作用机理仍需进一步深化研究。
综上所述，外用万古霉素可应用于骶尾部难愈性压疮的治疗，联合应用VSD 相对其他治疗方式具有一定优势。
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