赖珊珊，饶华春，林夏莲，吴天然(泉州市正骨医院.检验科，.超声检查科，.下肢科，福建泉州 362000)
骨质疏松性骨折又称为脆性骨折或低能量骨折[1]，是指遭受轻微创伤或日常活动中造成的骨折，多见于绝经后女性和老年男性。随着社会的发展及人口老龄化的不断加剧，骨质疏松性髋部骨折的发生率呈上升趋势[2]，其中比较常见的是股骨颈和股骨粗隆间骨折，若不及时处理，可能会致残或致死[3]，大多数患者选择手术治疗。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髋部骨折围手术期常见的并发症之一。安学志等[4]研究报道，尽管术前抗凝治疗，血栓的发生率也有9.2%。血栓形成不仅会影响手术效果，还可能发生致死性肺栓塞，所以采取有效措施预防骨质疏松性髋部骨折患者术前DVT具有重要意义，而目前对于术前DVT的危险因素尚不明确。本研究通过回顾性分析2018年6月至2021年9月我院收治的323例骨质疏松性髋部骨折患者的临床资料，研究其术前DVT的危险因素，为骨质疏松性髋部骨折患者术前DVT的预防提供参考。
1.1研究对象 纳入标准：(1)新鲜髋部骨折拟接受手术治疗；
(2)诊断为骨质疏松症；
(3)年龄≥65岁；
(4)单侧骨折；
(5)无抗凝禁忌症；
(6)低能量损伤(即跌倒)；
(7)临床资料完整。排除标准:(1)怀疑病理性骨折；
(2)合并其他部位骨折；
(3)既往有血栓或肿瘤病史；
(4)长期服用抗凝或抗血小板药物；
(5)严重肾脏或其他相关脏器功能不全。
根据上述纳入、排除标准，本研究最终纳入323例骨质疏松性髋部骨折患者，年龄范围65～97岁，中位年龄80岁；
男78例，女245例；
股骨颈骨折214例，股骨粗隆间骨折109例；
骨折部位在左侧151例，在右侧172例。所有患者对治疗方案均知情同意。
1.2超声检查与临床干预措施 所有患者入院后评估是否存在抗凝禁忌症，无禁忌症的患者给予低分子肝素(由于临床常用的低分子肝素的种类有所不同，具体用法用量参考药物说明书)皮下注射预防DVT。入院72 h内行患肢深静脉彩色多普勒超声检查(采用GE Vivd S6彩色超声诊断系统)。
DVT诊断标准[5]：(1)管腔增宽且管腔内存在低回声或无回声；
(2)探头加压不能被压瘪或部分压瘪；
(3)病变区无血流信号或细束血流信号。根据血栓形成部位分为：(1)近端血栓(包括腘静脉、股浅静脉、股静脉、髂静脉);(2)远端血栓(包括肌间静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉)；
(3)混合血栓(同时出现近端和远端血栓)。
超声未检出DVT的患者，在原来药物抗凝的基础上，加做间歇充气加压装置物理预防DVT。检出DVT的患者则改用治疗剂量进行抗凝治疗。
1.3标本采集与检测 所有患者入院24 h内采集血液标本；
用微柱凝胶法检测血型；
用迈瑞ExC810凝血分析仪及其配套试剂以发色底物法检测抗凝血酶，其质控品购于上海昆涞生物科技公司；
用迈瑞ExC810凝血分析仪及其配套试剂以Clauss法检测纤维蛋白原，其质控品购于德国西门子公司；
用mini VIDAS免疫分析仪及其配套试剂以酶联免疫荧光法检测D-二聚体；
用迈瑞BC 6900血液分析仪及其配套试剂检测血红蛋白和红细胞压积；
用日立7180生化仪及迈瑞生化试剂检测总胆固醇和三酰甘油。
1.4观察指标 根据超声结果将患者分为DVT组与非DVT组，观察两组的年龄、性别、骨折类型、骨折侧别、是否患有基础疾病(高血压、糖尿病)、骨折至入院时间、实验室检测结果(血型、抗凝血酶、纤维蛋白原、D-二聚体、血红蛋白、红细胞压积、总胆固醇、三酰甘油)。
2.1术前DVT的发生情况 术前下肢深静脉超声结果显示，282例无血栓形成，41例有血栓形成，其中近端血栓8例，远端血栓28例(肌间静脉血栓22例)，混合血栓5例。DVT患者中，17例为股骨颈骨折，24例为股骨粗隆间骨折，男性2例，女性39例。
2.2术前DVT发生的单因素分析 单因素分析结果显示，DVT组在骨折侧别、高血压、糖尿病、血型、抗凝血酶、纤维蛋白原、D-二聚体、血红蛋白、红细胞压积、总胆固醇、三酰甘油等方面，与非DVT组比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；
而在年龄、性别、骨折类型、骨折至入院时间方面，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。
表1 骨质疏松性髋部骨折术前DVT发生的单因素分析
2.3术前DVT发生的多因素Logistic回归分析 经单因素筛选后将年龄、性别、骨折类型、骨折至住院时间纳入多因素Logistic回归分析，结果显示性别、骨折类型、骨折至住院时间是术前DVT发生的独立危险因素。见图1。
图1 骨质疏松性髋部骨折术前DVT发生的多因素Logistic回归分析结果
髋部骨折围手术期容易并发DVT，若不能及时有效处理易发生致死性肺栓塞。目前对于髋部骨折DVT预防重点在术后，而对术前DVT的研究相对较少，危险因素尚不明确。通过回顾性分析323例骨质疏松性髋部骨折患者的一般临床资料发现，经彩色多普勒超声诊断的术前DVT以远端血栓为主，41例血栓中肌间静脉血栓形成有22例，肌间静脉血栓在老年髋部骨折患者更常见，与既往报道一致[6]，可能是由于疼痛和长时间制动，松弛的小腿肌肉缺乏肌肉泵的作用导致血流停滞。
研究表明，生理状态下的雌激素能保护血管内皮，阻止血小板黏附和聚集，而老年女性体内雌激素降低增加血栓形成风险[7-8]，与本研究结果一致。多因素分析结果显示，股骨粗隆间骨折是术前DVT的独立危险因素，与既往报道相似[4]，股骨粗隆间位于关节囊外，含有丰富的血管，骨折后血管损伤，骨折部位肿胀疼痛导致活动受限，导致血栓形成风险增加。
研究显示，术前等待时间越长，术前发生DVT的风险越高[9-10]。本研究结果显示，骨折至入院时间≥24 h是骨质疏松性髋部骨折患者术前DVT的独立危险因素。老年患者髋部骨折后由于长时间卧床，活动减少，心肺及血管结构和功能发生器质性改变，静脉回流减慢，血液处于相对滞缓的状态；
骨折端局部静脉内膜损伤，激活内、外源性凝血系统和血小板，形成血液高凝状态，多因素作用导致血栓形成。缩短骨折后手术治疗时间能有效降低DVT的发生率[11]，然而有很多原因导致患者延迟手术，其中老年人就诊意识淡薄和社区医院转诊至大医院是导致患者入院时间延长的主要原因。
张彦等[12]报道，D-二聚体对术前DVT的形成有预测价值。而张宏军等[13]报道显示，术前DVT组与非DVT组D-二聚体结果差异无统计学意义。本研究结果显示，D-二聚体不是术前并发DVT的危险因素。D-二聚体主要价值是用于血栓的阴性排除，但值得注意的是，D-二聚体浓度会随年龄增长而增加，其截断值应根据年龄进行调整[14]。目前临床往往将D-二聚体检测结合其他方法，提高深静脉血栓诊断的准确性，对D-二聚体进行动态监测更有助于下肢DVT的早期诊断[15]。
本研究不足之处：仅纳入患肢深静脉检查结果，健侧也可能会发生DVT；
未纳入检验指标的动态变化情况；
本研究为单中心回顾性分析，前瞻性多中心的广泛研究更有助于明确术前DVT的危险因素。
综上所述，女性、股骨粗隆间骨折、骨折至入院时间≥24 h是骨质疏松性髋部骨折患者术前DVT发生的独立危险因素，即使术前采取抗凝治疗预防血栓，仍应警惕DVT发生，故基于本研究结果建议患者骨折后应尽早就诊，早期进行抗凝治疗并积极筛查DVT。
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