包振明，林衔亮，张雷
急性心肌梗死（AMI）是老年人常见疾病和死亡原因，需早期、快速开通梗死相关动脉，经皮冠状动脉介入术（PCI）是急性心肌梗死患者治疗的主流方法和静脉溶栓失败的补救方法[1]，尽管PCI在医院逐渐普及，技术不断进步，但是PCI术不能阻止冠状动脉粥样硬化病变进程，仍然存在心肌组织微灌注不良现象[2]，导致主要不良心脏事件（MACE）发生风险较高[3,4]，严重影响患者存活率和生活质量。老年人由于身体机能下降，合并基础疾病，代谢异常等因素多存在不同程度营养不良，现有报道显示营养不良与老年急性心肌梗死患者长期生存率低下有关[5]。控制营养状态评分（CONUT）是基于客观实验室指标进行评价的营养状态评分方法，操作简便，与AMI患者的死亡独立相关[6]。为此本研究拟采用CONUT评分对老年AMI患者进行营养状态评估，探讨营养状态与PCI术后MACE的关系以及CONUT评分预测PCI术后MACE的价值。
1.1 研究对象选择2016年1月至2020年1月于联勤保障部队第900医院收治的250例老年AMI患者，纳入标准：①经心电图、冠脉造影证实为急性ST段抬高型心肌梗死，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中相关标准[7]；
②入院行急诊或择期PCI；
③年龄60周岁以上；
④术后遵医嘱坚持阿司匹林+氯吡格雷双抗栓治疗1年和冠心病二级预防治疗；
⑤接受随访和定期复查，资料完整。排除标准：①主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞等疾病；
②行外科手术治疗患者；
③血液病、免疫系统疾病、严重肝肾功能障碍。本研究获得我院伦理会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书。
1.2 营养状态评估采用COUNT法从血清白蛋白（ALB）（3.5 ～4.5 g/dl计0分，3.0 ～3.49 g/dl计2分，2.5～2.9 g/dl计4分，＜2.5 g/dl计6分）、总胆固醇（TC）（＞180 mg/dl计0分，140～180 mg/dl计1分，130～139 mg/dl计2分，＜100 mg/dl计3分）、血液总淋巴细胞计数（＞1600个/ml计0分，1200～1599个/ml计1分，800～1199个/ml计2分，＜800个/ml计3分）进行评估，各项得分相加为总分，总分0～1分为正常，2～4分为轻度营养不良，5～8分为中度营养不良，9～12分为重度营养不良[8]。
1.3 临床资料收集收集患者一般人口学资料（性别、年龄）、心血管危险因素（糖尿病、原发性高血压、高脂血症、吸烟饮酒史）、影像资料 [左心室射血分数（LVEF）、左房内径（LAD）、舒张末期左心室内径（LVEDD）]；
术前冠脉造影结果[梗死相关动脉、冠脉狭窄程度、冠脉病变长度、术后TIMI血流分级]；
术前Gensini评分；
术前Killip心功能分级；
血清学指标[ALB、前白蛋白（PA）]。PCI术后TIMI血流分级根据造影结果进行分级（0级：无灌注；
1级，渗透无灌注；
2级：部分灌注；
3级完全灌注）。Gensini评分=冠脉病变部分×狭窄程度得分，多支病变血管取各自评分之和[9]。Killip心功能分级分为Ⅰ级（无心衰）、Ⅱ级（轻中度心衰），Ⅲ级（重度心衰），Ⅳ级（心源性休克）。Alb、PA采用ADVIA1800全自动生化分析仪（德国Siemens）检测。
1.4 随访所有患者出院后随访12个月，采用门诊或电话随访形式，每月1次。统计随访期间全因死亡及MACE发病情况，MACE定义为[10]：再次心肌梗死、血运重建、心源性死亡。根据是否发生MACE将患者分为MACE组（61例）和NMACE组（189例）。
1.5 统计学分析采用SPSS 25.0进行数据分析， Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行拟合优度检验，符合正态分布以（±s）表示，采用独立样本t检验。偏态计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和检验。以率（%）表示计数资料采用χ2检验或Cochran-Armitage趋势检验。Logistic回归分析影响老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的因素。受试者工作特征曲线（ROC）分析COUNT评分对老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 基线资料比较MACE组患者冠脉病变长度和狭窄率、术前Gensini评分和KillipⅢ～Ⅳ级占比、COUNT评分高于NMACE组（P＜0.05），LVEF、ALB、PA、总淋巴细胞计数低于NMACE组（P＜0.05），其它资料比较均无统计学差异（P＞0.05），表1。
表1 基线资料比较
2.2 不同营养状态患者PCI术后MACE发生率比较根据COUNT评分标准发现轻度营养不良95例、中度营养不良101例， 重度营养不良54例。PCI术后MACE发生率随着营养不良程度加重而增高（P＜0.05），表2。
表2 不同营养状态患者PCI术后MACE发生率差异（n，%）
2.3 影响老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的危险因素分析 构建老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的回归模型，以MACE为因变量，LVEF、冠脉病变长度、冠脉狭窄率、术前Gensini评分、术前Killip心功能分级、ALB、PA、总淋巴细胞计数、COUNT评分为自变量，条件向前法排除无关变量，结果显示术前高Gensini评分、低LVEF、高COUNT评分是老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的危险因素（P＜0.01），表3。校正术前Gensini评分、LVEF后COUNT评分（OR=1.632，95%CI：1.588～1.719）仍与老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE相关（P＜0.05）。
表3 影响老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的Logistic回归模型
2.4 COUNT评分对老年急性心肌梗死患者PCI术后MACE的预测价值ROC分析COUNT评分预测老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的最佳截断值为4分，曲线下面积为（AUC）为0.851，（95%CI：0.803～0.900，P=0.000），灵敏度为70.49%，特异度为71.96%，图1。
图1 COUNT评分预测老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的ROC图
PCI血运重建可开通梗死冠脉，恢复血流供应，但是同时可导致动脉粥样硬化斑块破裂、形成新的血栓，并对局部冠脉造成损伤，破坏血管内皮结构功能，诱发血管内膜慢性炎症反应，导致PCI术后冠脉再狭窄、再次心肌梗死等心血管事件发生[11]。探讨影响老年急性心肌梗死患者PCI术后MACE发生相关因素有助于改善临床治疗策略和患者预后。老年人由于身体机能失调，认知障碍，吞咽困难，吸收不良，内分泌系统紊乱，合成代谢失衡等因素影响存在不同程度的营养不良[12]。目前已知营养不良与心肺功能受损，跌倒，住院时间延长，死亡率增加有关[5]，因此有必要对老年急性心肌梗死患者营养状态进行评估，以明确营养状态与患者PCI术后MACE的关系。
目前营养状态评估量表较多，常用的有微量营养评估（MNA）、老年营养风险指数（GNRI）、COUNT评分等，MNA量表评估较为全面，但量表中进食、活动能力及精神疾病评估受测评者主观因素影响较大，且操作繁琐，GNRI从性别、身高、体重、ALB评估操作十分简便，但内容较局限，不能全面反映患者营养状态，均存在一定弊端。COUNT评分是营养状态客观评估量表，量表中ALB代表蛋白质储备，血淋巴细胞计数代表免疫防御功能，TC代表热量消耗，COUNT评分中每个组分与心血管疾病临床结局均有关。低蛋白血症是公认的心血管疾病预后不良的危险因素[13]，与急性心肌梗死患者院内心源性猝死有关[14]。淋巴细胞计数与单核细胞比值降低是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后12个月发生MACE的危险因素[15]。较低的TC水平与心衰住院患者院内死亡风险独立相关[16]。因此COUNT评分可更为客观、全面、准确地评估老年急性心肌梗死患者营养状态。
本研究结果显示MACE组COUNT评分高于NMACE组，PCI术后MACE发生率随着营养不良程度加重而增高，回归分析结果显示COUNT评分增高与老年心肌梗死患者PCI术后MACE的发生独立相关，说明营养不良是导致老年急性心肌梗死患者PCI术后预后不良的主要因素之一。Kato等[17]指出高COUNT评分是急性心力衰竭患者住院期间死亡的危险因素，Chien等[18]研究结果表明高COUNT评分与射血分数保留的急性心力衰竭患者院内死亡率有关，以上结果均支持本研究中营养不良导致老年急性心肌梗死患者预后不良的结论。分析原因为营养不良可导致心肌缺血缺氧，射血功能下降和心力衰竭，同时营养不良可促使炎性因子释放，加重冠脉动脉粥样硬化进程[19]和不良结局的发生，因此营养状态与心血管疾病预后密切相关。
本研究ROC分析结果显示COUNT评分预测老年急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的AUC为0.851，Chen等[20,21]采用COUNT评分预测老年急性心肌梗死患者初次PCI术后MACE，AUC为0.77。以上结果提示COUNT评分可用于预测老年急性心肌梗死患者预后，对于营养不良患者应高度警惕PCI术后不良心血管事件的发生，监测COUNT评分对老年急性心肌梗死患者术后MACE发生、指导临床治疗、预后判断均有重要意义。
综上，老年急性心肌梗死患者存在不同程度营养不良，营养不良程度越重PCI术后MACE发生率越高，营养不良是导致PCI术后MACE的发生的危险因素，COUNT评分可作为PCI术后MACE的预测工具。
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