王国鼎,高大宽,党俊涛
(1.空军军医大学基础医学院临床医学系，陕西 西安 710032；
2.空军军医大学西京医院神经外科,陕西 西安 710032；
3.渭南市中心医院神经外科，陕西 渭南 714000)
Rathke囊肿是鞍区常见的非肿瘤性病变，体积较小时多数无临床症状；
体积较大的患者压迫鞍内、鞍上及周边结构而出现临床症状，主要为囊肿较大引起压迫为主的头痛、视功能障碍和垂体相关激素障碍等，易与垂体腺瘤卒中混淆[1]。目前经鼻内镜手术成为治疗鞍区肿瘤的主要手术方式，通过切除或引流囊肿内容物，达到解除压迫的目的，具有损伤小、效果好、恢复快等优势，临床应用广泛。总结分析西京医院自2017年12月至2020年12月经鼻内镜手术切除Rathke囊肿46例患者的临床资料，组间比较临床疗效和并发症，现报告如下。
1.1 研究对象 回顾性分析西京医院神经外科单一医疗组经鼻内镜切除Rathke囊肿手术患者46例的临床资料。采用内镜单鼻孔入路38例，双鼻孔入路8例，其中男19例，女27例；
年龄19～53岁，平均32.5岁；
病程4个月至5年。头痛25例，视功能障碍13例，性功能减退7例，月经紊乱8例，多饮多尿7例，泌乳现象6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 影像学检查：头颅MRI显示病变小于1 cm者12例，1～3 cm者31例，大于3 cm者3例。完全位于鞍内型19例，鞍内或向鞍上发展25例，完全位于鞍上型2例，类圆形或哑铃状边界清楚病变，内容物信号均匀31例，不均匀15例；
囊壁略强化4例，囊肿内含明显结节7例(图1)。
A:T1扫描可见垂体前叶和后叶之间异常高信号影，后叶有PPBS；
B:T2扫描可见病变中心低信号结节影；
C-E：增强扫描囊肿不强化，正常垂体强化明显；
F：术后MRI显示囊肿完全切除，垂体后叶局部高信号，可见完整的黏膜瓣
1.2.2 经鼻内镜手术治疗：鞍内型和鞍内-鞍上型采用标准经鼻内镜鞍底手术入路，符合经典经鼻内镜垂体腺瘤手术(图2)。全麻插管，后仰右偏术者15°～20°，德国STORZ内镜、光纤及摄像系统。肾上腺素+利多卡因棉片填塞鼻腔减少手术中鼻腔黏膜渗血。术者和助手站于患者的右侧，助手持镜，病变主体位于鞍内者采用单鼻孔入路，中鼻甲肥大者可部分切除，充分暴露手术通道。未常规制作标准的带蒂鼻中隔黏膜瓣(H-B flap)，采用补救黏膜瓣(Rescue flap)，若术中发生脑脊液漏，补救黏膜瓣调整为带蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建。光源、吸引器、双极电凝和操作器械均从右侧鼻孔进入，充分保护左侧鼻腔和嗅觉黏膜。沿蝶窦开口倒“L”切开鼻中隔黏膜，分离黏膜骨膜瓣后暴露蝶窦前壁，磨钻磨除或Kerrison咬骨钳咬除部分蝶窦前壁，进入蝶窦腔，充分辨认双侧颈内动脉隆起、视神经管和鞍底结构，蝶窦腔内黏膜无需全部清除，高速磨钻磨开鞍底，依据病变适当的调整骨窗大小。尽量避开影像学中观察到的垂体位置，选取最薄弱处一字型切开硬膜，最大限度减少对正常垂体组织的损伤，切开后可见乳白色或黄色胶样内容物，部分伴有结晶成分，基本无血供，用取瘤钳、刮匙和吸引器分块吸除内容物，环形剥离子刮除部分囊壁，彻底切除内容物后潜水环境下反复温水冲洗，进一步清除夹角中的内容物，同时进一步彻底止血，同时观察切除程度。囊肿切除后鞍隔下降，可见周围正常垂体组织，正常垂体受压变形呈灰红或橘红色，囊内减压后垂体逐步恢复肉红色，尽量不损伤鞍上池硬膜，防治脑脊液漏的发生。术中未发生脑脊液漏的情况，颅底重建相对简单，人工生物膜修补鞍底结构，游离黏膜瓣进一步保护即可；
术中有脑脊液漏发生，调整黏膜瓣大小，采用带蒂黏膜瓣进一步重建，确保颅底重建的效果，防止术后脑脊液漏的发生。
A:充分开放蝶窦后可见鞍底结构，打开鞍底骨质和硬膜，一字剪开硬膜，可见表面的正常垂体；
B:鞍内压力大，黏稠囊内容物涌出；
C：充分吸出内容物后反复温水冲洗鞍内，彻底清除内容物；
D：潜水下可见光滑鞍隔和海绵窦壁，伴毛细血管影；
E：生物膜重建鞍底，鞍底骨瓣实现骨性重建；
F：带蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建
囊肿完全位于鞍上者采用扩大经鼻内镜蝶骨平台-鞍结节入路。采用双鼻孔入路，通过切除中鼻甲来增大手术通道，单极电刀制作带蒂鼻中隔黏膜瓣，充分保护嗅区黏膜，磨钻充分磨除蝶窦的前壁和侧壁，切除部分后组筛窦后显露鞍结节和蝶骨平台。采用高速磨钻尽可能一次成型颅底骨瓣，整块取出，以实现原位骨瓣重建。骨窗范围包括蝶骨平台和鞍结节，双侧视神经管半程和鞍底。硬膜剪开后打开视交叉池蛛网膜，锐性分离视交叉周边结构，囊肿多位于垂体柄周围，打开囊肿包膜，吸引器分块吸出囊液，保障安全的前提下锐性剥离包膜，完全切除病变后以温水反复冲洗术区，可见三脑室底结构、基底动脉顶端和动眼神经等。颅底采用多层重建的方法，第一层使用人工生物膜内衬于硬膜下，蝶骨平台-鞍结节-鞍底原位骨瓣置于颅底硬膜外，硬膜开口小于骨窗范围，实现完全骨性重建，带蒂鼻中隔黏膜瓣完整覆盖术区，纤丝进一步固定黏膜瓣边缘，充分保证黏膜瓣和颅底骨质的完全贴附，明胶海绵和碘仿纱条进一步固定。
1.3 观察指标 采取门诊和电话获得随访资料，行MRI检查观察手术切除程度，疼痛评分进行头痛程度的判定，内分泌激素化验评价垂体功能，眼科检查观察视力和视野变化。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计数资料采用[例(%)]表示，采用χ2检验、Fisher精确概率法或连续校正的χ2检验进行分析；
P<0.05为差异有统计学意义。
手术标本常规送检，囊液病理结果为均质粉红物或无定形嗜伊红蛋白样物质或纤维组织凝血块变性和坏死组织，囊壁为纤毛柱状上皮或单层立方上皮，符合Rathke囊肿诊断。采取门诊、微信和电话联系获得随访资料，行MRI检查观察手术切除程度，疼痛评分进行头痛程度的判定，垂体功能评估采用内分泌激素化验，视力和视野前往眼科门诊复查评估。切开硬膜后白色黏稠液体17例，胶样物质伴结晶物18例，红色黏稠物4例，较清亮液体7例(图3)。观察组采用单纯囊液引流29例，对照组采用囊壁部分或全部切除17例。头痛的25例，24例疼痛基本消失，仅1例仍有疼痛，考虑系鼻窦腔不完全通畅所致，耳鼻喉科清理后有缓解。术前视觉功能障碍的23例，术后22有明显好转，术前垂体功能紊乱的28例，26例得到明显缓解，缓解率为92.9%，其中月经紊乱和泌乳症状均明显改善，性功能低下和多尿各有1例缓解不明显，仍在随访中；
临床观察指标组间比较均无统计学差异(P>0.05)。新出现1例垂体功能低下患者，给予氢化可的松对症治疗3周后有好转。术后随访至3年，发现1例复发，无临床症状，暂未给予任何外科干预，进行临床观察。观察组和对照组中脑脊液漏鼻漏比较无统计学差异(P>0.05)，单、双鼻孔入路组间比较有统计学差异(P=0.013)。单、双鼻孔组间比较临床观察指标也无统计学差异(P>0.05)。本组术后无脑脊液漏和颅内感染的发生。术后出现短暂性尿崩7例，电解质紊乱2例，给予对症治疗1周后治愈。
A:胶样黏稠内容物；
B:类似脓性分泌物，稀软无结构；
C：透明清亮囊液，伴少许结晶；
D：完全切除囊肿后可见正常垂体保护良好，鞍内海绵窦壁光滑
3.1 Rathke囊肿的形成和影像学表现 Rathke囊肿是起源于垂体Rathke囊少见的先天性发育异常，占鞍区病变的6%～10%[2]，仅次于垂体腺瘤；
症状性Rathke囊肿仅占颅内肿瘤样病变的1%。胚胎期囊袋前壁和后壁增生形成垂体的前部和中部，在发育过程中，两者之间的腔隙逐渐被上皮细胞填充，部分人该腔隙一直留存，该腔隙液体积聚后形成Rathke囊肿。囊肿内容物成分多变，多为白色黏稠液、透明淡黄色液体或胶冻样物。MRI信号缺乏特异性，可能与囊肿内黏液样物质或胶冻状物质成分多样有关，也可能与炎症反应、坏死、胆固醇结晶或发生钙化有关[3]。Rathke囊肿诊断首选MR[4]，多数囊肿呈类圆形或哑铃状，囊肿一般无强化，可能由上皮化生、炎性反应、含铁血黄素或胆固醇结晶沉积于囊壁引起；
易与垂体腺瘤卒中、垂体脓肿或囊性颅咽管瘤混淆。矢状位位于垂体前后叶之间，冠状位上病变多位于中线区，囊壁上缘位于垂体柄后方或与垂体柄呈切线关系，与垂体信号截然分开；
囊壁主要由单层立方或柱状上皮细胞组成，囊液主要成分为蛋白质和粘多糖。
垂体后叶位于鞍区后部、鞍背前方，在T1序列呈高信号影，又被称为 PPBS(Posterior pituitary bright spot,PPBS)，多数学者认为该高信号影是由于垂体后叶富含抗利尿激素导致[5]。当抗利尿激素不足时，垂体后叶即无法在T1上表现高信号影，也更容易出现尿崩症状。在Schreckinger等[6]的报道中，也发现Rathke 囊肿术后比垂体腺瘤患者更易出现尿崩症，或许囊肿对垂体后叶会产生一定影响，从而导致抗利尿激素不足、PPBS 显示率降低。本组研究中也出现尿崩病例，合并电解质紊乱，给予对症治疗后好转，术中反复探查囊壁也是术后尿崩症发生的原因之一。
3.2 Rathke 囊肿的临床表现 Rathke囊肿多数位于鞍内或伴有鞍上的扩展，完全位于鞍上者少见[7-8]，囊肿大小主要与囊内容物的分泌、吸收之间的动态平衡有关。临床症状多表现为头痛、视力下降和视野缺损，或垂体功能等内分泌改变，头痛比例最大，其次是视力下降，囊肿增大后压迫刺激鞍隔和海绵窦结构导致，与囊肿大小密切相关[9]。内分泌的改变占囊肿患者的30%～70%，其中以泌乳素升高最为多见；
临床上表现为性欲减退、月经紊乱、闭经和泌乳现象等，中枢性性早熟、尿崩症、生长激素缺乏等是儿童中常见的临床症状。本组病例临床表现和文献基本符合。
3.3 Rathke囊肿的治疗 并非所有的Rathke囊肿均需要接受手术治疗，无临床症状的Rathke 囊肿定期复查即可，体积大小无变化可继续观察[10]，症状性Rathke囊肿可以考虑手术切除，改善内分泌和临床症状。文献对大量临床保守治疗的Rathke囊肿进行多年随访，统计得出26%～94%的患者临床表现和影像学检查并无进展，对影像学与Rathke囊肿相符的有症状的患者进行随访发现，部分患者(31%)发生自发性的回缩[11-12]，具体原因尚不完全清楚。我们临床工作中也采取同样的治疗理念，对于没有任何临床症状，通常体检或外伤后意外发现的患者，均采用临床观察；
对于有内分泌症状或压迫症状的采取手术治疗。随着微侵袭神经外科的发展，经鼻内镜手术是治疗颅底中线区域病变的首选治疗方法，Rathke囊肿是经典的适应证疾病。内镜手术利用鼻腔的自然孔道到达术区，避免了开颅手术对脑组织造成的损伤；
内镜下术中光线充足，可以提供全景手术视野，抵近观察更加清晰准确辨认颈内动脉、视神经管结构，对于正常垂体、鞍隔等重要解剖结构也能更加准确的保护，减少了副损伤。经鼻内镜下对正常垂体的保护明显优于显微镜和开颅，术中内镜镜下可见垂体结构完整，表面光滑，呈橘红色，质地韧，与囊肿边界清楚。
采用囊肿引流、囊壁部分切除还是囊壁全切除一直是手术切除方式争议的核心，多数学者认为手术过程中不宜过多搔刮囊壁及鞍隔，尽量避免对周边组织的损伤，尤其是垂体及视通路，囊肿充分引流也能起到手术治疗的目的。部分学者建议囊壁部分切除，无需完全剥离切除，认为囊肿的全切并不能降低总体复发率，会大大增加周围垂体损伤和引起脑脊液漏，本项研究中也观察到了在对照组中，脑脊液漏的发生明显高于单纯囊液引流组。有人建议术中尽量广泛切除囊壁，术后残留的囊壁会导致复发。囊肿的手术治疗应以垂体功能的最大保护和囊肿的完整切除为目的，术中将囊内容物彻底清除，不必强行追求囊壁的全部切除是目前比较一致的手术原则，只要做到充分开窗即可，复发率也很低[13]。本研究中也是遵循此原则，29例切除囊壁，做到囊液引流，临床效果也好，且组间比较无统计学差异，1例复发也出现在对照组。切除囊壁组中出现垂体功能低下也可能与手术过度操作有一定的关系。对于大多数的囊肿，单鼻孔手术基本可以达到手术效果，对于完全位于鞍上型的病变，采取双鼻孔扩大入路更加安全。
3.4 Rathke 囊肿复发的相关因素 囊壁鳞状化生伴中性粒细胞浸润与Rathke囊肿复发有显著相关，炎症细胞浸润导致炎症反应促进囊壁上皮细胞鳞状化生、囊肿封闭和囊液过度分泌是复发的可能因素。也有外科医生在术中采用酒精烧灼囊肿杀死囊肿壁单层上皮层试图降低复发率的方式[14]，但目前还缺乏有力证据来表明该方法与降低复发率有关系，部分学者明确提出术后MRI提示囊肿残余预示囊肿可以再生长[15]。1151例Rathke囊肿的Meta分析研究表明：内镜手术总体复发率为12.5%，大范围囊壁切除并不能减少复发率[16]。随着随访时间的延长，Rathke囊肿复发率有增高的趋势，且多见于术后5～6年，因此建议随访时间超过6年。关于术后复发，文献结论差异较大，囊肿的大小，囊壁的鳞状上皮化生，术后MRI发现残余囊壁等都认为是Rathke囊肿复发的高危因素；
手术过程、切除范围与手术方式的选择对于复发并无统计学差异[17]。文献显示手术后是否进行颅底重建与复发有一定的相关性，但是不行颅底重建，必定会引发新的并发症[18]。
经鼻内镜手术创伤小，减少了跨血管、神经的操作，能在良好视野下最大限度、安全的切除病变[19]，是切除Rathke囊肿的首选方法[20-21]，依照不同位置和病变的大小，采用单侧或双侧鼻孔入路，结合术中是否脑脊液漏，颅底采用多层重建方法。对于影像学发现的无症状者通常给予临床观察；
对于症状性Rathke囊肿采取手术治疗。术中彻底清除囊内容物，避免对垂体组织、神经血管组织损伤的前提下尽量切除囊壁和结节，最大限度的降低术后复发，是我们处理该疾病的原则，单纯的囊液引流也可起到良好的手术效果。