陆超群，李桓，李松伟
1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；
2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002
痹证是临床常见的慢性病证，可发生于任何年龄，由多种病因引起，一年四季均可发生，因其多病情迁延，病时长，加之中药汤剂煎煮费时、口味苦涩、不易携带等缺点，故治疗多以配合口服中成药为主。本研究以《中华人民共和国药典》[1](以下简称《中国药典》)(2020版)收录治疗痹证的中成药为研究对象，总结目前治疗痹证中成药的种类，探讨方剂的用药特点和配伍规律，从而为临床医师治疗痹证、科研人员研发新药提供参考。
1.1 资料来源及数据规范《中国药典》一部(2020版)“成方制剂和单味制剂”部分共收载中成药2 711种，分别按照序号、方名、药物组成、功效、主治证、用法、用量、注意事项、规格等9项录入 Excel 表格，建立中成药数据库；
在“主治证”项中筛选出包含“痹证”“关节炎”的记录共105条，其中涉及口服药79种，外用药26种，其中既可口服又可外用的药物1种；
79种可口服的中成药中，其中剂型不同而组成药物相同者只录入1种，其中剂型不同而组成药物不同者则同时录入，最终获得63种内服中成药作为研究对象。
根据《中药学》[2]、《中药大辞典》[3]对药物名称进行规范，去掉药物产地的描述，如怀牛膝录为牛膝，广藿香录为藿香；
药物取材部位不同而功效相近者、炮制方法不同而功效相近者均统一为一个名称，如姜半夏、法半夏、清半夏等录为半夏[4]，炒薏苡仁、薏苡仁统一为薏苡仁[5]。
1.2 统计学方法运用Lantern3.2统计软件构建痹证中成药药物隐结构模型[6]，采用LTM-EAST算法对模型进行贝叶斯信息[7]标准评分(BC)面，用两两互信息、信息覆盖度等指标量化显变量和隐变量间的关联程度，以累积信息覆盖率≥95%作为截取显变量的标准，结合中医药学理论对隐变量进行诠释[8]。
2.1 证候分类63种治疗痹证的中成药中，明确证候分型的有59种。其中治疗风寒湿痹的最多有24种，占37.5%；
其次是瘀血痹11种，占比17.19%；
治疗肝肾不足痹证10种，占比15.63%；
治疗湿热痹证9种，占比14.06%；
治疗其他类型痹证的中成药种类很少，见表1。
表1 63种痹证中成药主治证候分类及频次比较
2.2 药物频数分布结果63种痹证中成药涉及药物194味，用药总频次690次，平均每方用药10.95种。63味中成药中，药味最多的41味(通痹胶囊)，药味最少的1味(汉桃叶片)。频次≥5次的药物共42味，仅占总药味数的21.65%，但累积用药频率却达60.14%，是治疗痹证的高频用药，见表2。当归应用频率为3.04%，为活血通经络之要药[9]。当归辛行温痛，既善补血，又长于活血行滞，善治风湿痹痛；
防风辛温发散，气味俱升，以辛散祛风解表为主，虽不长于散寒，但又能胜湿、止痛，且甘缓微温不峻烈，故外感风寒、风湿、风热表证均可配伍使用，为常用之祛风湿、止痹痛药[10]；
甘草味甘能缓，又善于缓急止痛，且有调和百药之功；
独活辛散苦燥，气香温通，善于祛风湿、止痹痛，凡风寒湿邪所致之痹证，无论新久，均可应用[11]；
乳香、没药辛散通泄，既入血分，又入气分，能行血中气滞，宣通脏腑气血，长于“定诸经之痛”[12]；
牛膝味苦通泄，味甘缓补、性质平和，主归肝肾经，既能活血祛瘀，又能补益肝肾、强筋健骨，善治肝肾不足之痹证[13]；
红花秉辛散温通之性善活血通经络[14]；
苍术辛散苦燥，长于祛湿，尤善治痹证湿胜者[15]；
川牛膝性甘苦，功善逐瘀通经，通利关节，善治风湿痹痛[16]。
194味药物中，《中药学》教材中收录有152味，根据功效可归为19类，其中祛风湿药占18.91%，补虚药占17.68%，清热药占6.23%，活血化瘀药占19.42%，见表3。
表2 42味种中成药药物组成频次比较(频次≥5)42味
2.3 药物隐结构分析
2.3.1 药物隐结构模型以频次≥5次的42味高频药物作为显变量，构建其隐结构模型得到4个隐变量，以Y0、Y1、Y2、Y3 示，模型的 BIC 评分为 -1 109.01 分，不同的隐变量反映了治疗痹证中成药方剂配伍的一个侧面[17]，见图1、表4—表7。
表3 63种痹证中成药组成药物功效类别及频次比较(前6位)
2.3.2 药物隐结构模型诠释结果Y0隐结构模型包含独活、羌活、续断、桂枝、桑寄生、杜仲、附子、木瓜、地黄、黄柏、木香、三七等12味药，其中独活、羌活、续断、桂枝、桑寄生、杜仲6味药累积互信息达95%，能充分体现出此隐变量的信息。独活、羌活与Y0的两两互信息较大，分别为0.33和0.22，信息覆盖率分别为54%和36%，说明羌活、独活是最能反映Y0特征的核心药物(表4)。Y0隐结构模型有2个隐类，其显变量药物多属于祛风湿、止痹痛、补肝肾之祛邪扶正治疗痹证药，可查其方药多为独活寄生汤，归属证型风寒湿痹兼肝肾不足证[18]，其中 Y0=S0可以认为有风寒湿痹的证候，而Y0=S1针对的是没有风寒湿痹的证候，而Y0=S0这一类占65%。因此，在治疗痹证辨证中，出现此类药物概率较高，其中独活、羌活、续断、桂枝、桑寄生、杜仲出现概率均≥95%，属于Y0的核心药物(表5)。羌活辛苦温，善于解表散寒祛风除湿；
桂枝温经脉，散寒止痛；
独活辛散苦燥，气香温通，善于祛风湿、止痹痛，治疗风寒湿邪所致之痹证；
在祛邪之中佐以桑寄生、杜仲祛风湿强筋骨、补肝肾之药，扶正祛邪兼顾。故Y0可诠释为祛风寒湿痹组，主药为羌活、独活治疗风寒湿痹，见图2。
图1 63种痹证中成药中频次≥5的42味药物隐结构模型图
表4 隐结构模型Y0的互信息及信息覆盖率比较
表5 Y0显变量的隐类概率
图2 治疗痹证的中成药用药规律研究隐结构模型Y0信息曲线
Y1隐结构模型包含防风、甘草、秦艽、川牛膝、薏苡仁、黄芪、鸡血藤7味药，其中防风、甘草、秦艽、薏苡仁4味药累积互信息高达100%，能充分体现出此隐变量的信息。没药和乳香与Y1的两两互信息较大，分别为0.51和0.34，信息覆盖率为100%、67%，结合Y2，说明乳香、没药是最能反映Y1特征的核心药物(表6)。同样的方法分析Y1隐类，Y1=S0中65%的概率认为没药、乳香、地龙、全蝎4味活血化瘀、虫类辛散走窜之治疗瘀血痹证药物为核心药物(表7)。乳香、没药二药辛散通泄，入血分同时又入气分，行血中气滞。没药性味辛苦，善于散瘀定痛；
乳香伸筋疗痹，得虫类全蝎、地龙效药，取其性善走窜，通行经络之性，治疗瘀血痹证。故Y1可诠释为瘀血痹证组，见图3。
Y2隐结构模型包含防风、甘草、秦艽、川牛膝、薏苡仁、黄芪、鸡血藤7味药，其中防风、甘草、秦艽、薏苡仁4味药累积互信息96%，能充分体现出此隐变量的信息。防风和甘草与Y1的两两互信息较大，分别为0.31和0.18，信息覆盖率分别为73%和41%，能充分体现出此隐变量的信息(表8)。结合隐结构模型Y2的隐类分析，Y2=S0中81%的概率认为防风、甘草、秦艽、薏苡仁4味祛风除湿、清利湿热药为治疗湿热痹证的核心药物(表9)。防风药性辛温，功善祛风除湿，胜湿止痛；
薏苡仁药性凉，清热利湿，舒筋脉，缓拘挛，《医学心悟》中二药合用，可治关节红肿热痛之湿热痹证；
秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，为“风药之润剂”，功善祛风湿、清湿热、止痹痛，因其性偏凉，对湿热痹证尤宜[19]。故Y2可诠释为湿热痹证组，见图4。
图3 治疗痹证的中成药用药规律研究隐结构模型Y1信息曲线
表6 隐结构模型Y1的互信息及信息覆盖率比较
表7 Y1显变量的隐类概率
表8 隐结构模型Y2的互信息及信息覆盖率比较
表9 Y2显变量的隐类概率
Y3隐结构模型包含川芎、当归、茯苓、白芍、白术、党参、香附、牛膝、苍术、威灵仙、川乌、白芷12味药，其中川芎、当归、茯苓、白芍、白术、党参6味药累积互信息95%，能充分体现出此隐变量的信息(表10)。川芎、当归与Y3的两两互信息较大，分别为0.27和0.22，信息覆盖率分别为48%和38%，能充分体现出此隐变量的信息。结合隐结构模型Y3的隐类分析，Y3=S0中68%的概率认为川芎、当归、茯苓、白芍、白术、党参6味补血活血、补气药为治疗气血不足痹证的核心药物(表11)。川芎辛散温通，能“旁通络脉”，活血行气，治疗风湿痹痛；
当归性甘、辛、温，甘温质润，长于补血，为“补血之圣药”；
党参气血双补；
白术甘温补气，从此隐结构模型中可看出四物汤与四君子汤与八珍汤相加减，功善补气血，为治疗气血不足痹证之要药[20]，此故Y3可诠释为气血不足痹证组，见图5。
表10 隐结构模型Y3的互信息及信息覆盖率比较
图4 治疗痹证的中成药用药规律研究隐结构模型Y2信息曲线
表11 Y3显变量的隐类概率
图5 治疗痹证的中成药用药规律研究隐结构模型Y3信息曲线
痹证是由于正气不足，风、寒、湿、热等邪气侵袭人体，导致气血运行不畅，痹阻经络，以肌肉、关节、筋骨等部位发生麻木、疼痛、重着、关节肿大灼热、活动受限、疾病后期可引起骨节变形的一类疾病[21]。痹证的发生发展与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系，正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件，邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响五脏六腑。骨关节炎、颈椎病、肩周炎、腰椎病、强直性脊柱炎、风湿及类风湿性关节炎、坐骨神经痛等疾病均属中医“痹证”的范畴。2018年中华中医药学会风湿病分会发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[22](简称《指南》)指出，痹证辨证分型为8个证型，同时分析古代痹证辨证分型及用药规律研究[23]，总结治疗痹证的现代中成药用药规律，而在药物的选择上，可选择性善祛风的祛风湿药，佐以活血养营之品；
湿邪偏盛的痹证，应在选用温燥的祛风湿药基础上佐以健脾渗湿之品；
寒邪偏盛的痹证，当运用温性较强的祛风湿药，佐以通阳温经之品；
若风湿热三气杂至所导致的热痹，以及外邪入里而热化或久郁化热者，当选用寒凉的祛风湿药，配伍凉血清热解毒药；
感邪初期，病邪在表，应配伍散风祛湿的解表药；
病邪入里，须与活血通络药同用；
若夹有痰浊、瘀血，须与祛痰、散瘀药同用；
痹证日久，损及肝肾，或肝肾素虚复感风湿者，在强筋骨的祛风湿药应用下，配伍补肝肾、益气血之品，扶正以祛邪。李中梓《医宗必读》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则[24]。叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。
《中国药典》是药品研制、生产、经营、使用和监督管理等均应遵循的法定依据，所载中成药均为疗效显著、安全性较高的中药方剂，故本文选择《中国药典》中收录的治疗痹证中成药为研究对象，资料来源可靠，组方权威，在一定程度上能反映痹证的治疗用药情况。通过对数据进行分析，结果表明，临床治疗痹证的高频药物为当归、防风、甘草、独活、乳香、牛膝、红花、没药、苍术、川牛膝；
组方以活血化瘀药祛风湿为主，随证配伍补虚药、解表药、理气药以及利水渗湿药等，建立痹证药物的隐结构模型，能从不同侧面反映治疗痹证中成药的用药规律。
本研究采用Lantern3.2统计软件以及 LTM-EAST算法对模型进行分析，但仍存在一些不足。《中国药典》所载中成药在临床十分常用，限于中成药是成品药，一定程度上不如汤剂灵活调方运用，在痹证证型划分方面仍有一定局限性，以《中国药典》中中成药药物组成构建隐结构模型来反映痹证证候，尚难全面反映，但通过分析此隐结构模型从不同侧面反映治疗痹证中成药的用药规律效果很好，且对临床具有重要指导意义。
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