张涵瑜，张星雨，郭欣，韩宇娟，林卫红，李光健
抗谷氨酸脱羧酶65(antibody against glutamic acid decarboxylase 65，GAD65)是合成抑制性神经递质GABA的一种限速酶，主要用于辅助基础水平的神经传递。其主要定位于神经末梢，锚定在突触囊泡面向细胞质的一侧。随着抗体检测在临床的普及，对比1995-2005年和2006-2015年，自身免疫相关神经系统疾病发病率增加了2倍。因此，对于GAD65抗体病相关癫痫的认识也逐渐增强，但由于其发病率较低，目前对其认识仍不够全面。2020年有专家提出将GAD65相关癫痫分为继发于自身免疫性脑炎(limbic encephalitis，LE)的急性症状性发作和自身免疫相关癫痫(autoimmune associated epilepsy，AE)两类。近年来，抗癌治疗进入免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICI)时代，ICI诱发的脑炎(encephalitis induced by ICI，ICI-iE)越来越多地被人们所关注。GAD65抗体病的致病机制目前仍未明确，有研究表明其在癫痫的发病机制中可能不具有直接的致病性，而是作为免疫反应的副产物。同时，它与潜在癌症之间的关联也尚未明确。一般来说，免疫治疗对GAD65相关神经综合征的预后影响有限。本研究将针对这3种不同类型的GAD65抗体相关癫痫进行临床资料收集并分析其临床特点、对免疫治疗的反应性以及预后。现将结果报道如下。
1.1 临床资料
收集2018年1月至2021年7月期间就诊于吉林大学第一医院神经内科 (门诊、神经内科普通病房、神经内科重症监护室)的11例GAD65抗体病患者的临床资料，均以癫痫发作为首发症状，且检测到血清或脑脊液抗GAD65抗体阳性，临床资料包括人口学资料、临床特征、辅助检查、治疗及预后。11例患者中,8例满足2016年定义的可能的LE的标准，2例符合Velasco等提出的ICI-iE的诊断标准，1例患者的诊断则采纳了Steriade等对AE的新定义。癫痫发作的分类符合国际抗癫痫联盟(ILAE)2017年修订版。
1.2 抗体检测
所有病例均在进行免疫调节治疗前采集血清及脑脊液样本。商业GAD65抗体检测方法分为基于细胞底物的实验(cell based assay，CBA)和蛋白免疫印迹法(Western blot)，根据相关研究，2种方法均能检测到血清和脑脊液GAD65抗体浓度分别在10 000 IU/mL和100 IU/mL以上的酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbentassay，ELISA)的浓度，即所得阳性皆为高浓度组。
2.1 一般临床特征
本组11例患者中7例(64%)为女性，4例(36%)为男性；
中位发病年龄为49岁，平均(18～76)岁；
其中LE 8例(73%)，ICI-iE 2例(18%)，AE 1例(9%)。患者皆为新发的癫痫发作，既往无癫痫病史。其中全面性强直阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)7例，7例GTCS中伴癫痫持续状态(status epilepticus ，SE)2例；
局灶性阵挛性发作1例，局灶性阵挛性发作伴知觉障碍1例，局灶性演变为双侧强直阵挛发作(focal to bilateral tonic-clonic seizure，FBGTC)1例，全面性癫痫性肌阵挛(generalized epileptic spasm，GES)1例。其中9例患者发病前近一周内有发热、恶心呕吐及头痛头晕等类似于感冒症状的前驱症状。11例中7例有认知障碍，6例有精神症状，5例有意识水平下降，2例有睡眠障碍。临床基线资料详见表1。
表1 11例GAD65抗体病患者的临床基线资料比较
基本信息编号性别年龄诊断其他症状癫痫发作类型意识水平下降精神症状认知障碍语言障碍睡眠障碍前驱症状既往史1男18LEGTCS、SE有有/有有低热、恶心呕吐、头痛头晕吸烟史2男23LE局灶性阵挛性及感觉性发作/有有有/低热、头痛/3女69LEFBGTC有有有有/头痛头晕吸烟史、MI4女48ICI-iEGTCS、SE//有//头痛、呕吐NSCLC、CI5女76LEGTCS//有//低热DM、HBP6女48LE局灶性阵挛性发作/有///高热、头痛头晕/7男49LEGTCS有/有//恶心呕吐/8女61ICI-iEGES有/有/有低热SCLC9女74LEGTCS有有/有/恶心呕吐HBP10男49LEGTCS/有有///吸烟史11女27AEGTCS///////
注：LE为自身免疫性脑炎，AE为自身免疫相关癫痫，ICI为免疫检查点抑制剂，ICI-iE为ICI诱发的脑炎，GTCS为全面性强直阵挛发作，SE为癫痫持续状态，FBGTC为局灶性演变为双侧强直阵挛发作，GES为全面性癫痫性肌阵挛,MI为心肌梗死,CI为脑梗死,DM为糖尿病,SCLC为小细胞肺癌,HBP为高血压,NSCLC为非小细胞肺癌。
2.2 辅助检查
2.2.1 血清及脑脊液相关检测
脑脊液压力、常规生化检测结果及GAD65抗体分布情况见表2。脑脊液压力结果：脑脊液压力升高4例，下降1例，压力范围为60～300 mmHO；
脑脊液常规生化检测结果：7例(64%)患者脑脊液蛋白升高[范围(0.28～1.13)g/L]，6例(54%)患者白细胞增多，最高可达54×10/L，4例葡萄糖水平轻微升高，氯水平近乎全部正常。GAD65抗体分布结果：11例患者(100%)GAD65抗体阳性，4例(36%)仅单项脑脊液或血清GAD65抗体阳性。其中1例合并抗Hu抗体双阳性，该患者为女性，小细胞肺癌，接受阿替利珠单抗治疗3个月。
表2 11例GAD65抗体病患者的脑脊液特点及抗体分布情况
编号脑脊液常规生化压力(mmH2O)蛋白(g/L)WBC(106/L) 葡萄糖(mmol/L) 氯(mmol/L)检测方法GAD65抗体脑脊液血清1300↑0.3822↑3.80129.0CBA1∶11∶322210↑0.83↑40↑4.30↑125.6Blot+++3230↑0.55↑54↑3.72116.6Blot++阴性4130 0.283 3.95119.6CBA阴性1∶10+5180 0.54↑5 3.94122.2CBA1∶321∶1 000+685 1.13↑22↑3.22121.2CBA1∶1++1∶320+7250↑0.4024↑4.20↑125.9CBA1∶100+1∶32+8170 0.81↑17↑4.14↑ 117.2↓Blot++960↓0.54↑6 4.33↑119.0CBA1∶1 000+1∶1 000+10160 0.48↑1 4.16↑120.7CBA1∶1+阴性11120 0.281 3.00127.0CBA阴性1∶100+
注：CBA(cell based assay)为基于细胞底物的实验，Blot(Western blot)为蛋白免疫印迹法。
2.2.2 影像学及脑电图检查
本组11例患者中6例颅脑MRI显示不同部位双侧T2加权和FLAIR高强度，4例海马受累，4例颞叶受累，3例岛叶受累。其中2例同时行正电子发射断层扫描，MRI示炎性改变的颞叶和海马呈高代谢，与先前的报道呈低代谢不一致。11例患者中仅3例MRI未见脑炎炎性病变。1例AE患者头颅MRI表现为双侧海马硬化。
11例患者脑电图均未监测到临床发作，4例患者监测到临床下发作，主要为额区或颞区局灶性放电；
10例患者脑电图监测到发作间期以颞区、额区为主的尖波、尖慢波或慢波发放。其中1例患者监测到频繁临床下发作，为部分性发作(右侧枕-后颞区、左侧颞区)，考虑为非惊厥持续状态。脑电图示局灶性放电部位与MRI的炎症部位基本一致。
表3 11例GAD65抗体病患者的MRI、PET、脑电图及其他检查结果比较
编号影像学头颅MRI 头颅PET其他脑电图1双侧岛叶炎性改变N/A肺CT增强:胸腺退化不全发作间期双侧额区尖波、尖慢波+颞区尖慢波、慢波,右侧颞区局限性脑功能下降2左侧额叶、颞叶、岛叶炎性改变N/A肺CT平扫:胸腺退化不全发作间期左颞稍多量尖波、尖慢波发放3左侧颞叶、海马炎性改变左侧颞叶、海马高代谢PET:左肺中心型肺癌,左肺门淋巴转移频繁临床下脑电发作,部分性发作(右侧枕-后颞区,左侧颞区),不除外非惊厥持续状态可能4陈旧性脑梗死N/A肺CT:左肺中心型肺癌,左肺门淋巴转移发作间期双侧额、中央、颞区尖波、尖慢波发放5左侧颞叶、海马炎性改变左侧颞叶、海马高代谢正常发作间期双侧颞区尖波、尖慢波发放,监测到1次脑电发作6正常N/A正常正常7双侧颞叶,右侧海马炎性改变N/A正常监测到数次临床及脑电发作(额区起始可能性大)8双侧海马、岛叶炎性改变,右侧额叶异常强化右侧额叶考虑脑转移PET:左肺周围型肺癌,外基底段支气管、左肺门、纵膈淋巴转移背景α节律不明显,发作间期双侧额、顶、枕、颞区大量中-高波幅尖波、尖慢波发放,右侧著,监测到频繁的脑电发作,考虑左侧额区起始可能性大9中脑萎缩双侧大脑皮质代谢低PET:左前纵膈局限性良性肿块背景活动差,双侧额、中央、颞区稍少量间断性发放不规律中波幅慢波10胼胝体异常信号,无增强N/A正常背景脑电图兼有多量快活动,发作间期双侧颞区尖波、尖慢波不同步发放11双侧海马硬化N/A正常发作间期双额少量尖波发放
注：MRI为核磁共振成像，PET为正电子发射扫描，CT为计算机断层扫描，N/A为未做。
2.2.3 肿瘤及免疫相关疾病筛查
本组11例GAD65抗体病患者均进行了全面的肿瘤和免疫相关疾病筛查。除2例患者出现神经系统症状前已诊断为肺癌，余9例无肿瘤既往史的患者中2例肿瘤标志物异常，其中1例确诊为小细胞肺癌。
6例患者甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体升高，游离T3、 T4和TSH未见异常，彩超和PET也未见甲状腺异常。其中甲状腺相关抗体升高最明显的2例合并胸腺退化不全。ANA、ANCA、PNCA、抗心磷脂抗体、风湿3项及免疫5项等皆未见明显异常。
2.3 治疗及预后
10例患者接受了免疫治疗，主要为静脉注射免疫球蛋白和大剂量皮质激素冲击，1例患者因经济原因拒绝了免疫治疗。免疫治疗的反应性不一致，6例(54%)患者免疫治疗后再无癫痫发作，且后期随访中无论是否继续口服抗癫痫药物都无癫痫发作，其他伴随症状也随之消失，6例中仅1例肿瘤患者6个月后出现了复发。其余5例免疫治疗效果不佳的患者因肿瘤的存在、意识水平下降或癫痫持续状态而死亡。抗癫痫药及镇静药物在患者急性期未见明显效果，往往都是免疫治疗开始后发作频率或程度才较前减轻。仅1例NSCLC患者出现了慢性复发，且9个月后死于肺癌。2例ICI-iE患者皆在确诊后停止了免疫检查点抑制剂治疗，只采用化疗药物抗癌。
本研究旨在探讨以癫痫发作为首发症状的GAD65抗体病相关癫痫患者的临床特点，并评估其对免疫治疗的反应及预后。回顾性分析了11例以癫痫发作为首发症状的GAD65抗体病患者的临床资料，分为LE、ICI-iE及AE 3类，以LE多见，中年女性为主，急性病程，主要以GTCS为首发症状，以颞叶癫痫为主，海马、岛叶多为其攻击靶点，对于伴有认知障碍或精神障碍症状的患者，往往因为意识水平的下降或癫痫持续状态收治于神经重症监护室。这一结果与其他研究结果相似。本研究11例中AE只有1例，可见在慢性癫痫患者中检测到GAD65抗体的频率较低，有研究报道，270例慢性癫痫患者中也仅有2例(0.7%)存在GAD65抗体。临床工作中，决定是否对不明原因癫痫患者进行抗体检测，对于门诊慢性癫痫患者可采用导致局灶性癫痫体征和症状的抗体评分(antibodies contributing to focal epilepsy signs and symptoms score，ACES)来评估，对于急性癫痫发作的患者可采用癫痫和脑病抗体流行率(antibody prevalence in epilepsy and encephalopathy score，APE2)及癫痫和脑病免疫治疗反应(response to immunotherapy in epilepsy and encephalopathy,RITE2)评分来评估。有学者研究认为GAD65抗体阳性患者中有8%的患者对抗癫痫药物有反应，且在抗癫痫药物的选择上优先选择左乙拉西坦或Na通道阻断剂(如奥卡西平等)。本研究结果与之一致，抗癫痫药物的作用非常有限，病情好转多发生于免疫治疗后。Langenbruch等认为这是由于GAD65抗原引起颞叶表达HLA-DR的CD8+ T淋巴细胞和2/3型寡克隆带的增加所导致的。
有研究认为GAD65抗体阳性患者存在潜在肿瘤的概率较小，仅4%(9/212例)的患者在症状出现5年内诊断为癌症。最常发生的肿瘤是肺和胸腺肿瘤。本研究的11例患者中2例既往有肺癌病史，既往无肿瘤史的患者中11%(1/9例)筛查到NSCLC，22%(2/9例)筛查到胸腺异常，数值明显高于既往报道。这一观察结果支持了GAD65可能作为肿瘤抗原的可能性，从而在一些患者中引发免疫反应，导致脑炎的发展。Budhram等报道59% (125/212例)的抗GAD65病患者并发全身自身免疫性疾病，最常见的是甲状腺疾病、1型糖尿病和(或)恶性贫血。本研究中54%(6/11例)的患者存在甲状腺相关抗体升高，其中2例患者合并存在胸腺异常。
对于免疫治疗的效果，本研究与Kuo等的结果一致，疾病严重程度与GAD65抗体浓度无相关性，且通常不能预测免疫治疗的反应。有研究表明，在抗GAD65相关癫痫患者的治疗方面，免疫治疗具有重要意义，早期给予免疫治疗，有助于防止永久性脑组织损伤，且相对是有效的。本研究中1例患者只选择抗癫痫药物治疗后病情恶化，2例患者仅选择了免疫治疗，未进行抗癫痫药物治疗，治疗效果良好。免疫治疗优先选择静脉注射免疫球蛋白或大剂量皮质激素冲击，若患者有应答，一般发生在给予免疫治疗1周左右，患者病情会出现改善。对于ICI-iE患者，不应过分顾虑免疫治疗对肿瘤的影响，应尽早开始免疫治疗，有研究表明GAD65相关ICI-iE患者对免疫治疗反应良好。本研究中的2例ICI-iE患者给予免疫治疗效果良好。但是否需要停止ICI抗癌治疗，有待商榷。
以癫痫发作为首发症状的GAD65抗体病好发于中年女性，可表现为LE、ICI-iE及AE。常伴有前驱症状、认知障碍及精神障碍等。颅脑MRI显示海马和颞叶T2加权和FLAIR高强度；
脑脊液异常主要表现为白细胞增多和(或)蛋白水平升高；
脑电图无特异性改变。肿瘤及免疫相关疾病筛查必不可少，同时随着癌症治疗进入ICI时代，由此诱发的ICI-iE的相关诊断、治疗及预后等一系列问题也是需要密切关注的。抗体滴度与病情严重程度及免疫治疗效果无关，免疫治疗效果差异较大，肿瘤的存在对预后影响较大。早期免疫治疗相比延迟治疗可获得更好的治疗结果。因此，在等待抗体测试(高度可疑病例)或癌症测试(如适用)结果时，不应拖延启动免疫治疗。