刘少青，张葆欣，胡长恒，雷 越
（1.安康职业技术学院，陕西安康 715000；
2.西安体育学院，陕西西安 710068；
3.西安中医脑病医院，陕西西安 710032）
后向行走（Backward Walking）也被称为倒走（BW）或反向走（BW），在后退行走的过程中一个人由于看不见前方的道路或障碍，必须更多地去依靠感官系统（如听觉、触觉、前庭系统等）而非视觉系统[1]。BW 最初被应用于运动员和健康的成人当中以提高某种运动技能，后来人们渐渐发现了BW 的诸多好处，于是欧美等国家将这项训练应用于各种运动功能障碍患者的康复当中，比如儿童脑瘫、急慢性脑卒中、脊髓损伤、帕金森、膝关节骨性关节炎、腰痛、糖尿病足、前交叉韧带重建术后等患者的康复，尤其是对脑卒中及小儿脑瘫的康复效果较为显著。因此，本文对BW 训练在颅脑损伤患者康复中的应用进行综述。
脑瘫（Cerebral Palsy,CP）是儿童最常见的身体残疾之一，常伴有感觉、知觉、认知、沟通和行为障碍、癫痫和继发性肌肉骨骼问题，严重影响患儿的日常生活能力和功能独立性，给家庭及社会带来了沉重的负担[2]。大量研究认为，早发现、早诊断、早干预是提高和改善脑瘫患儿日后功能的最好措施，在有或没有帮助的情况下，实现有效和独立的运动是许多CP 儿童的一个重要功能目标。步行能力的提高对患儿日常活动能力和促进其重返社会具有积极的影响，这就需要看护人员或治疗师尽早的给患儿进行粗大运动功能训练和步行能力训练。大量文献证实，功能性步态训练对不同年龄和严重活动受限的儿童和青年CP 患儿的步行能力有积极作用[3]。因此，功能性步态训练是一种安全、可行、有效的改善步行能力的干预措施。目前针对CP 患儿的步态训练方法有多种，但目前并无证据表明何种训练方法最有效。为了缩短步态训练周期及提高步态训练的有效性，近年国外一些治疗师在临床实践中提倡让CP 患儿在跑步机上或地面上进行后向行走（BW）训练[4]。
1.1 改善脑瘫患儿的平衡能力 大量研究认为，BW 训练能够很好地提高患儿静态及动态平衡性及姿势控制能力。El-Basatiny HM 等[5]将30 例痉挛型偏瘫CP 患儿（10～14 岁，女14 例，男16 例）随机分为实验组和对照组，均接受为期12周的传统物理治疗，实验组在对照组的基础上进行BW 训练，每周3 次，每次25min，连续12 周，采用Biodex平衡系统分别评价患儿治疗前和治疗后的稳定性指标。结果显示：在两种水平下，两组患儿的前后、中外侧和整体稳定性指标均有显著改善（P＜0.05）；
然而，在常规物理治疗方案的基础上进行BW 训练的实验组，其稳定性指标值有更高的改善（P＜0.05）。因而，与单纯物理治疗相比，在传统物理治疗的基础上增加BW 训练可改善痉挛型偏瘫CP 患儿的姿势平衡。为了研究行走方向和坡度级别对前后上坡行走（BUW/FUW）中下肢关节和躯干段运动局部动力稳定性的影响，Wu Y 等[6]在研究中让16 名年轻人在4 个坡度等级（0%、5%、10%、15%）的跑步机上（F80 Sole Fitness,Jonesboro,AR）分别以后退和前进上坡方式（BUW/FUW）行走。研究结果表明：在BUW过程中，向后的方向可能会影响关节运动的稳定性，而躯干的稳定性则受到坡度级别增加的挑战。因此，BUW 可以稳定上半身和下半身的运动步态，但在后向行走的过程中治疗师并未确切规定每位参与者的步行速度，而是根据每位参与者自身感觉行走，故不能确定其结果是否与不同的步行速度有关。
1.2 改善脑瘫患儿的肌肉力量及灵活性 有大量研究表明，通过后向行走或跑步训练，可以有效改善股四头肌、胫前肌、臀大肌、臀中肌等肌群的力量[7]。Flynn TW 等[8]在研究中，分别对6 名男性受试者进行三次前向跑（FR）和后向跑（BR）试验，分析右膝矢状面并计算膝关节肌肉峰值（+）、峰值（-）机械功率及总机械功（+）、总机械功（-）之间的关系；
从右下肢股直肌、股外侧肌、股内侧肌、股二头肌、腓肠肌和胫前肌上采集的肌电图信号分析表明FR组膝部峰值功率和总功大于BR组（P＜0.05），两种条件下的肌肉放电模式有显著差异（P＜0.05）。Hösl M 等[9]通过对比向后下坡跑步机训练（BDTT）与手动静态跖屈肌拉伸训练对痉挛性脑瘫患儿肌肉关节功能的影响，对10例能够独立行走的痉挛型CP 患者进行随机交叉研究。其中一组进行手动静态拉伸，另一组进行向后下坡跑步机训练，每周3 次，共9 周；
治疗前和治疗后，在舒适和最快的步行过程中评估3D 步态；
用超声和测力仪检测跖屈肌强度、被动关节灵活性、腓肠肌形态测量、肌腱和关节水平的刚度和应变。结果显示，后下坡跑步机训练具有更快的步行速度；
而静态手动拉伸训练降低了摆动时膝盖的屈曲，特别是在更快的行走速度下。因此，相比之下，BDTT 有助于获得最大的步行速度和改善可行走性指标。
1.3 改善脑瘫患儿的行走能力 大量研究表明，BW 训练可以提高CP 患儿的行走能力。Kim SG等[10]在研究中，让12 例5～15 岁痉挛型CP 患儿在跑步机上进行8 周的BW 训练，每周3 次，每次20min，8 周后测定这些患儿的负重对称值、向前行走速度、步长和粗大运动功能（GMFM）维度D和维度E的评分均有显著改善。本研究的局限性在于作者未纳入对照组，因此无法排除正在进行的研究结果的自然发展过程；
且样本量过小，8 周的训练周期稍短，或BW 训练必须在多变的地面上进行，而不仅仅是在跑步机的平坦表面上进行；
纳入的儿童在年龄、CP诊断（即单瘫、双瘫、偏瘫、四肢瘫）和行走能力方面存在异质性。Abdel-Aziem AA 等[11]将30 例男女偏瘫CP 患儿（10～14岁，粗大运动功能分级为I级和II级）随机分成实验组和对照组，均接受连续12周的常规物理治疗（每周3 次），实验组在此基础上进行BW 训练（25min/次），对照组在此基础上进行前向行走（FW）训练（25min/次），随后采用三维步态分析系统和粗大运动功能测量对时空步态参数和大运动功能进行基线、治疗后和随访评估。结果显示，步长有显著改善，步行速度、节奏、站立阶段和摆动阶段比例和粗大运动功能（GMFM）维度D和维度E，实验组均优于对照组。随访1 个月时，实验组各项指标均有显著改善（P＜0.05）。因而得出结论：在常规物理治疗方案的基础上，BW 训练对偏瘫CP 患儿的时空步态参数、大运动功能的影响均优于前进步行（FW）训练。
BW 训练在卒中康复治疗中的应用日益广泛，其目的为改善患者的平衡能力、行走能力、下肢灵活性及预防跌倒。
2.1 改善脑卒中患者的平衡功能 为了初步研究确定急性脑卒中患者住院康复期间实施后向行走训练（BWT）的可行性，比较BWT 与站立平衡训练（SBT）在步行速度、平衡和平衡相关的急性中风疗效方面的有效性。Rose DK 等[12]让18 例患者在中风后1 周，随机接受8 次30min 的BWT或SBT治疗，分别在干预前、干预后和卒中后3个月进行5m步行试验测试、3m后退步行试验测试、特定活动平衡置信度量表、Berg 平衡量表、感觉组织测试和功能独立性测量。结果表明，卒中后1 周的患者在康复护理计划之外可耐受30min/天的额外治疗。在1 个月时与SBT 相比，BWT 在前进和后退速度方面均有更大的改善，还可以增加平衡自我效能。Munari D 等[13]将18 例慢性脑卒中患者随机分为A 型肉毒杆菌治疗辅助后退平板运动训练（BTT）和前进平板运动训练（FTT）两组进行BTT 或FTT 试验（每周3 次，每次40min，共4 周）。一名盲评员在治疗前后对患者进行评估，主要评估指标为10m 步行试验（10MWT），次要指标为改良Ashworth 量表、步态分析和稳定性。结果表明在慢性中风患者中，BTT 作为肉毒杆菌毒素治疗的辅助治疗后，其步态和平衡性得到了更大的改善。Chen ZH 等[14]在一项综述中采用Meta 分析来评估后向行走训练对脑卒中患者的影响，并对证据质量进行评估，得出结论为：后向行走训练作为脑卒中患者常规治疗的辅助治疗，可提高Berg 平衡评分（中度证据）、行走试验性能（极低证据）、步态速度（极低证据），向后行走训练可以通过改善运动系统本体感觉和步态特征来影响平衡能力。
2.2 改善脑卒中患者的步行功能 为了研究额外的BW 训练对卒中后患者步态结果的有效性，Yang YR 等[15]设计随机对照试验，将25 例患者随机分为对照组和实验组。两组受试者每周参加3次40min 的常规训练计划，共3 周；
实验组额外接受每周3 次，每次30min 的BW 训练，为期3 周。三周训练结束后采用步幅分析仪测量患者步态参数（行走速度、节奏、步幅、步态周期和对称性指数），其结果为实验组在步行速度、步幅、对称性指数上均明显优于对照组。Kim KH 等[16]在研究中将30 例慢性脑卒中患者分为实验组和对照组，实验组行渐进式后向负重跑步机训练，对照组进行传统FW 跑步机步态训练，共4 周，每周5次。4 周后采用OptoGait 进行步态运动学分析，以动态步态指数（DGI）和6min 步行试验结果作为临床评价指标。结果显示，与对照组相比，实验组在第4周的所有因变量结果均优于对照组（P＜0.05）。DeMark L 等[17]在研究中，让8 例急性脑卒中患者在每天接受3h常规康复治疗后，由治疗师辅助在地面上进行BW 训练，训练时间和步数根据患者耐受力逐渐增加，辅助程度逐渐减少，强度逐渐增大。根据患者耐受性中间允许患者坐位休息，总训练周期为10 次，每次20min，在每次试验开始和结束时均评估血压和心率。结果显示，8 例患者均表现为前向行走速度（10MWT）增加，平衡性和行走功能显著增强，跌倒风险降低。该研究局限性是未设置随机对照组，样本量太小，未根据病变部位（即小脑）或行走能力（需要大于中度辅助）来排除个体，每次训练时间和步数亦未进行量化。Moon Y 等[18]将14 例慢性中风患者随机分为实验组（BW 视频+BW 训练）和对照组（景观视频+BW 训练），两组均行常规治疗5 天/周；
然后两组同时进行倒走观察和景观观察+倒走训练，3天/周，共4周。实验结果显示，两组患者动态步态指数、10m步行试验、计时起床和行走试验时间均显著增加，但实验组（BW 视频+BW 训练）在改善步态能力方面比对照组（景观视频+BW 训练）更有效。这些结果表明，在观察动作后进行观察动作训练比简单地重复动作训练更有效，BW 对慢性脑卒中患者的步态能力有积极的影响。
许多研究认为，BW 训练可改善膝关节骨性关节炎（KOA）患者的症状，减轻关节炎引起的疼痛，优化关节功能，增强股四头肌的力量。Wu Y等[19]研究关于膝关节骨性关节炎患者BW 训练的随机对照试验，结果指标包括疼痛、膝关节功能及平衡功能，将其进行元分析和系统评估，总结BW 训练的效果，得出结论为：BW 训练可以通过影响股内侧肌和股外侧肌的活动率来减轻女性髌股疼痛综合征患者的症状。此外，BW 训练对改善下肢本体感觉、步态协同和肢体平衡也有一定的促进作用。在脊髓损伤患者中，BW 训练可以提高患者的移动能力及躯干平衡稳定性[20-21]。BW 训练还可以应用于帕金森病患者康复中以改善其步行速度和节律的控制能力[22-24]。在糖尿病足患者中，BW 训练可以降低患者足底压力，避免脚底皮肤出现磨损[25]。以及应用于腰痛、前交叉韧带重建术后等疾病中，其目的是锻炼腰背肌和减轻下肢的负重，但BW 训练在诸多疾病实际康复中的效果还需要大量研究去证实。
在过去几十年，后退步态（BW）训练一直被用于健康成年人及运动员中，以提高其心肺功能、运动技能、预防肌肉骨骼损伤等。而近年来，在欧美国家BW 训练被越来越多地应用于康复当中，尤其是脑卒中及小儿脑瘫的康复。与前向步态（Forward Walking）相比，BW 训练有许多优点已被提倡，比如后向步态（BW）训练期间诱发了更多的感觉运动皮层活动[26]；
BW训练强调脚在身体后面的位置，这样可以在膝盖进入屈曲状态时促进髋部的伸展，调整膝关节伸肌和屈肌之间的不平衡，从而克服患儿下肢伸肌协同模式，以改善脑瘫患儿的运动控制，并减少异常运动模式[27]。BW被认为具有最小化膝关节过载的好处，与前向行走（FW）相比，地面反应、冲击和髌骨股骨关节压缩力均有所减少，从而可以减少垂直负重[28-29]。虽然BW 与FW 相比具有诸多优点，但依然缺乏相关科学证据，这些改善转移的潜在机制尚不清楚。因此，这个问题需要基于运动学和动力学研究，以及肌电图的实验工作来重新审视。
目前在许多研究中，作者采用了不同的后向步态（BW）训练方法，包括地面训练和跑步机训练，有或没有体重支持的后向行走（BW）训练，以及不同坡度等级的后向行走（BW）训练，对脑瘫患儿平衡稳定性、大运动功能、步态参数等带来的不同影响。
未来在BW 训练的研究中，需要更多地关注后向行走过程中下肢肌肉的激活机制、运动模式变化及中枢神经系统的控制机制与前向行走的不同及优劣。由于在BW 训练期间依赖视觉的能力下降，加之脑瘫患儿及脑卒中患者自身平衡控制能力较差，因而更容易摔倒，故在进行BW 训练时要防止患儿摔倒。
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