郑加法，李荣俊，宋秀锋
大连市第二人民医院足踝一体化诊治中心，辽宁 大连 116011
足踝部创伤及骨病导致的终末期关节炎，严重影响生活质量。胫距跟关节融合术是踝关节和距下关节同时存在症状时的有效治疗方法，常用的固定方式有钢板、螺钉、髓内针、外固定架等，其骨愈合率约48%～100%[1～6]。本研究比较腓骨瓣支撑结合空心螺钉固定行胫距跟关节融合术与传统锁定钢板内固定术的疗效，汇报如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2016 年6 月～2019 年6 月我院行胫距跟关节融合术的患者，纳入标准：（1）踝关节肿胀、疼痛或伴有内外翻畸形，经保守治疗肿痛缓解不明显；
（2）术前X-线、CT 及MRI 可见踝关节内外翻、关节间隙变窄、软骨缺损、软骨下骨囊性变、骨赘增生等；
（3）病历资料完整，随访12 个月以上。排除标准：（1）除胫距跟融合手术，附加肌腱转位及中足截骨等手术的；
（2）类风湿关节炎；
（3）合并糖尿病；
（4）合并周围神经病变；
（5）术后出现下肢静脉血栓的患者。纳入研究87 例，均为骨性关节炎患者。其中腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定胫距跟关节融合术（腓骨瓣组）41例，男性28 例，女性13 例，年龄34～78 岁，平均（53.6±4.9）岁；
经腓骨截骨入路倒置肱骨近端锁定板联合空心螺钉固定胫距跟关节融合术（锁定钢板组）46 例，男性35 例，女性11 例，年龄36～76 岁，平均（52.8±6.1）岁。两组患者在性别、年龄、左右侧等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 患者一般资料Tab.1 Comparison of general data between the two groups
1.2 研究方法
1.2.1 手术 所有手术由同一组医生完成。
腓骨瓣组：腰硬联合麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧垫高，大腿捆绑止血带。采用腓骨外侧入路，自腓骨下段至腓骨尖纵形切口，远端略向前延长为弧形，依次切开皮肤、皮下组织，分离显露下胫腓前韧带、距腓前韧带、胫腓骨间韧带及腓骨外侧组织，保留腓骨外侧壁骨膜及后侧软组织，用摆锯于矢状面在腓骨外侧2/3 处纵行劈开腓骨，于胫距关节近端约3.5 cm 处从外上至内下斜形截断腓骨，取出腓骨内侧骨瓣，制成骨粒备用。将腓骨外侧骨瓣向外侧翻转，显露胫骨远端、距骨、跟骨外侧壁，撑开器协助显露胫距关节和距下关节，软骨铲去除关节面软骨，包括距骨内侧面及内踝的关节面软骨，一次性医用脉冲冲洗关节腔，清理所有软骨碎片，2.0 mm 克氏针在各关节面钻孔。将备好的骨粒置于胫距关节，复位胫距关节、距下关节，调整至跟骨外翻5 °，踝关节中立位，克氏针及空心钉导针临时固定，C 型臂透视调整空心钉导针位置，2 枚7.0 mm 空心加压螺钉固定胫距关节及距下关节。适当修整跟骨外侧壁、距骨外侧壁及胫骨远端外侧，使剩余的外侧2/3 腓骨瓣尽量与外侧面无缝隙贴附，2～3 枚4.0 mm 空心钉固定于胫骨和距骨，C型臂透视确认螺钉位置，逐层关闭切口，留置引流管。石膏外固定。
锁定钢板组：麻醉、体位同上，患侧垫高，大腿捆绑止血带。采用腓骨外侧入路，自腓骨下段至腓骨尖以远2 cm 直形切口，切开皮肤、皮下组织，保护神经血管肌腱、分离显露腓骨远端及下胫腓关节，于胫距关节近端约3.5 cm 处截断腓骨，取出腓骨远端，制成骨粒备用。显露胫骨远端、距骨、跟骨外侧壁，完成骨融合及克氏针和空心钉导针临时固定，肱骨近端以锁定钢板反向倒置于胫骨、距骨以及跟骨外侧面，C 型臂透视调整钢板及空心钉导针位置，依次拧入螺钉及空心钉固定，C 型臂透视确认螺钉位置，逐层关闭切口，留置引流管。石膏外固定。
1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素24 h，术后第1 d 更换负压引流瓶，石膏固定2～3 周至切口拆线。术后6 周穿充气靴行走。
1.2.3 评价指标 记录两组手术时间、切口引流量、融合率、美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等指标，评价临床效果。
1.3 统计学方法
使用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对T检验；
计数资料两组比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 围手术期情况
两组患者均顺利完成手术，手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），腓骨瓣组患者引流量多于锁定钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者围手术期资料()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups (Mean±SD)
表2 两组患者围手术期资料()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups (Mean±SD)
锁定钢板组1 例患者出现腓浅神经损伤，表现为足背外侧感觉麻木，术后3 个月麻木感消失；
3 例患者诉腓骨截骨端有异动，局部不适，随访期间不适感无明显缓解。腓骨瓣组无腓浅神经损伤及腓骨端异动情况。
2.2 随访结果
两组患者随访时间均超过12 个月。两组间AOFAS 评分、VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），各组内术前术后相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 术前及术后随访AOFAS、VAS 评分()Tab.3 AOFAS score,VAS score pre-operation and post-operation follow-up（Mean±SD）
表3 术前及术后随访AOFAS、VAS 评分()Tab.3 AOFAS score,VAS score pre-operation and post-operation follow-up（Mean±SD）
2.3 影像学评估
术后10 周、6 个月常规行三维CT 检查，其余复诊时间行X 光检查。术后10 周时，腓骨瓣组融合率95.1%（39/41），明显高于锁定钢板组73.9%（34/46），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，两组患者均达到骨性融合，见表4。
表4 两组患者骨性融合情况Tab.4 Comparison of bony union between the two groups
典型病例见图1～2。
图1 典型病例1 男性患者，63 岁，左踝关节重度骨关节炎，行腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定+胫距跟关节融合术A，B：术前正侧位X 线片示关节间隙狭窄骨质增生明显C，D：术后正侧位X 线片可见腓骨截骨端锁扣装置，胫距关系良好E：术后10 周CT F：术后6 个月CT G，H：术后踝关节外形Fig.1 Typical case 1,male with 63 years old.Severe osteoarthritis of the left ankle was performed with fibular strut combined with hollow screw for tibial talus and talocalcaneal arthrodesisA,B: Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed obvious joint space narrow bone hyperostosis; C,D:Anteroposterior and lateral X-ray films after operation showed fibula end locking device and good tibial distance relationship; E: CT 10 weeks after operation; F: CT 6 months after operation; G,H:The apperance of the ankle joint after operation
图2 典型病例2 男性患者，67 岁，左踝关节重度骨关节炎，行腓骨截骨联合锁定钢板固定+胫距跟关节融合术A，B：术前正侧位X 线片示关节间隙狭窄，踝关节内翻，距骨向前脱位C，D：术后正侧位X 线片可见腓骨截骨端游离E：术后10 周CT F：术后6 个月CT G，H：术后踝关节外形Fig.2 Typical case 2,male with 67 years old.Severe osteoarthritis of the left ankle was performed with the trans-fibular approach locking plating for tibial talus and talocalcaneal arthrodesisA,B: Anteroposterior and lateral X-ray films before operation showed narrow joint space,varus ankle,forward talus dislocation; C,D:Anteroposterior and lateral X-ray films after operation showed dissociated fibular osteotomy; E: CT 10 weeks after operation; F: CT 6 months after operation; G,H: The apperance of the ankle joint after operation
胫距跟关节病变为足踝外科常见病，主要引起局部疼痛肿胀、行走困难，影响正常生活。胫距跟关节融合术为经典的治疗手段，有微创手术和开放手术。微创手术包括关节镜辅助下关节融合术[7]、髓内钉关节融合术[8]，适用于关节畸形较轻的患者，具有创伤小，术后恢复快，伤口并发症少等优点；
但微创手术对医生的技术水平要求高，学习曲线长，开展范围受限。对于皮肤软组织条件差，骨质疏松，感染不能除外、基础疾病较多的患者，可以考虑应用外固定架[9]进行关节融合，但存在患者行走不方便，需要每天钉道护理等不足，可能不被患者和医生接受。更多的医生倾向开放手术。开放入路适用于关节畸形重、内外翻明显，需要辅助肌腱软组织的患者。开放手术包括踝关节前侧入路和经腓骨入路钢板螺钉联合空心钉行胫距跟关节融合术，也可经踝关节后侧跟腱入路。目前经腓骨入路锁定钢板联合空心钉进行胫距跟关节融合术最为常用[10,11]，该术式的优势包括：空心钉提供轴心加压固定，锁定钢板可以提供角度稳定性，肱骨近端Philos 钢板倒置可以在距骨体上固定3～4 枚螺钉，多维固定。但开放手术对软组织损伤大，血运破坏明显，影响术后切口愈合及骨融合率。相关文献报道，影响骨性融合的因素包括局部血运及维持良好力线的坚强固定，应用腓骨瓣支撑，保留了腓骨的外侧及后侧部分，腓骨下段有腓动脉的弓状动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉及外踝后动脉等分布，主要集中于后侧，所以腓骨瓣有丰富的血运[12]。采取空心钉进行加压固定，大直径螺钉可提供刚性结构，赋予压缩力和剪切力，辅助锁定钢板固定，增强了稳定性，有利于骨性愈合[13]。本研究组应用腓骨瓣支撑联合空心钉固定进行胫距跟关节融合取得满意的临床效果，进一步证实局部血运和坚强固定是影响骨性融合的关键因素。
本研究中应用腓骨瓣支撑结合空心螺钉进行胫距跟关节融合，术后10 周骨性融合率95.1%（39/41），明显高于锁定钢板组73.9%（34/46），差异有统计学意义（P＜0.05）。锁定钢板组术后6 个月融合率明显高于术后10 周，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因如下：（1）腓骨瓣和锁定钢板相比，有丰富的血运，空心钉的加压固定，能达到腓骨和胫骨、腓骨和距骨、胫骨和距骨之间多维度的骨性融合。（2）利用撑开器及内翻踝关节可充分显露距骨内侧面及内踝关节面，直视下处理关节软骨及软骨下骨[14]，将腓骨碎粒置于内踝间隙，固定腓骨瓣的远端空心钉可贯穿腓骨瓣、距骨、内踝，从内踝穿出，加压固定（图1C）。（3）腓骨瓣的生物相容性、柔韧性更好，能更好地与胫骨、距骨外侧壁贴附，增加骨性融合的面积。另一方面，手术中注意完整保留腓骨的外侧骨膜及后侧软组织，修整跟骨外侧壁、距骨外侧壁及胫骨远端外侧，将腓骨瓣原位贴附于胫骨距骨跟骨的外侧壁，避免过度牵拉腓骨，保证腓骨后侧软组织无明显张力，才能保证腓骨瓣血运丰富。
本研究中经腓骨入路倒置肱骨近端锁定钢板胫距跟关节融合组有3 例患者诉腓骨截骨处有异动不适感，考虑与腓骨截骨处无固定处于游离状态引起的异常活动有关（图2C）。腓骨瓣组采用类似Akra 等[15]的术式，即经踝关节外侧入路，保留腓骨下段后侧骨膜等软组织，在腓骨内1/3 与外2/3 处矢状面纵向劈开腓骨，于胫距关节近端约3.5 cm 处从外上至内下斜形截断腓骨，整个斜面的长度约1 cm，取出内侧1/3 腓骨，复位外侧2/3 腓骨瓣时，腓骨瓣的斜形截骨面压住截骨近端的游离端，形成一种类锁扣装置，将截骨端固定于腓骨瓣与胫骨之间，减少术后截骨端的活动度，避免了术后因腓骨截骨端异常活动引起的激惹症状。
应用腓骨瓣支撑联合空心螺钉胫距跟关节融合术与经腓骨入路倒置肱骨近端锁定接骨板联合空心螺钉胫距跟关节融合术相比具有以下优点：（1）缩短了骨性融合时间，患者可以早日负重，恢复正常生活；
（2）融合手术貌似一种“粗犷的”“破坏性”手术，但应用腓骨瓣支撑保留腓骨外侧壁，更符合原位的解剖融合，术后踝关节的外形更美观（图1G、H），患者的主观感受更好；
（3）节省费用；
（4）无腓骨截骨端激惹症状。
综上所述，应用腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定或经腓骨截骨锁定钢板固定均可实现胫距跟关节融合，相比而言，腓骨瓣支撑联合空心螺钉固定能够更快实现骨性融合，缩短非负重时间，使患者早日回归正常生活；
另一方面，腓骨瓣原位固定，保留了外踝的正常外观。此手术方法进一步改善了胫距跟关节融合的疗效，值得临床推广应用。本研究是单中心回顾性研究，随访时间短，观察长期并发症尚不足够。此外，样本量少，可能存在选择偏倚，影响关节融合率的比较，后期积累足够样本量可进行分层研究。