杨乔瑞，孙淼，2，匡洪影，2，范桢亮
1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；
3.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作为一种内分泌代谢紊乱与生殖障碍并存的临床综合征，影响全球约4%～21%的育龄期女性，其中不孕群体约占72%，是威胁女性生殖健康的主要原因之一。研究表明，神经内分泌紊乱是PCOS病理改变的重要组成部分，PCOS患者下丘脑促性腺激素释放激素脉冲频率增加，导致垂体合成和分泌的促黄体生成素内源性应答增加，促卵泡生成素水平相对不足，致睾酮不能转化为雌激素，过高的雄激素水平抑制孕酮对促性腺激素释放激素脉冲频率的负反馈效应，进一步加重下丘脑-垂体-卵巢轴功能失衡，形成恶性循环。
根据其临床表现，PCOS可归属中医学“月经过少”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴，病位主要在肝、脾、肾三脏，病因包括痰湿、瘀血等，病机主要责之肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能紊乱。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖藏象理论作为中医妇科学的特色理论之一，与现代医学提出的“下丘脑-垂体-卵巢轴”观点相呼应，二者在调控女性生殖系统功能上具有同等重要地位，均为PCOS相关治疗的主要靶点。近年来，针灸以其操作简便、创伤性小等优势而被广泛运用于PCOS临床治疗中，效果显著。本研究应用自主研发的集合可视化分析系统，对针灸治疗PCOS相关文献进行分析，总结其选穴及组穴规律，旨在为PCOS的临床治疗提供参考。
1.1 数据来源与检索策略
采用计算机检索与人工检索相结合的方法，检索范围为中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、PubMed、Cochrane Library、Embase，检索时间范围为建库至2021年9月30日。中文检索式为（"针灸"OR"针刺"OR"刺法"OR"毫针"OR"电针"OR"体针"OR"腹针"OR"温针"OR"火针"OR"针药"）AND（"多囊卵巢综合征"OR"多囊"OR"Stein-Leventhal综合征"OR"S-L综合征"OR"PCOS"），英文检索式为("acupuncture"OR"needle"OR"needling"OR"acu-press"OR"acupressure"OR"electroacupuncture")and("polycystic ovary syndrome"OR"polycystic ovarian syndrome"OR"Stein-Leventhal syndrome"OR"S-L syndrome"OR"PCOS")。采用主题词、篇名或关键词或摘要进行检索。
1.2 文献筛选
纳入标准：①文献资料类型为随机对照试验、临床疗效观察，试验设计符合随机、对照、重复原则；
②研究对象为明确诊断为PCOS患者，诊断标准及疗效标准清晰明确，为国际或国内公认诊断标准；
③干预措施为毫针针刺、电针、温针、火针，可结合其他中西医疗法，所选腧穴包括十四经穴、经外奇穴及阿是穴；
④针刺处方明确，操作方法具体；
⑤研究结果显示试验组与对照组数据差异具有统计学意义或疗效显著；
⑥重复发表的文献只纳入腧穴处方最完整者。
排除标准：①针刺部位非腧穴或定位不明确的文献；
②未给出准确针刺处方的文献；
③文献中有明显错误，如病例总数与结果中等级资料相加总数不符者；
④内容无法读取的文献。
筛选方法：由2名经过统一培训的数据录入员，严格按照既定的文献纳入和排除标准，独立进行文献的鉴定和选择，按照文题-摘要-全文流程模式完成3轮筛选，任何分歧通过讨论或第3名研究者仲裁解决。
1.3 数据录入与规范
根据筛选后最终纳入的文献建立针灸治疗PCOS处方数据库，包含纳入文献的基本信息（题目、作者、单位、发表时间、期刊名称）和临床研究基本信息（诊断标准、纳入患者量、分组情况、针灸治疗腧穴处方、操作方法、治疗周期、观察指标及疗效判定情况）。依据《经络腧穴学》及《腧穴名称与定位》（GB/T 12346－2006），对同一穴位有多个名称者进行规范化处理，如“胰俞”规范为“胃脘下俞”。
1.4 数据质量控制
采用自我审核、数据录入人员相互审核、最终专人全面审核的三级审核制度，尽量减少录入数据的误差，对录入过程中出现的问题再次进行规范化处理，以保证数据质量。
1.5 数据分析
将数据导入R3.6.1（https://www.r-project.org/），通过自主研发的集合可视化分析系统，完成对腧穴频次、分布部位、归经、关联规则及组合网络分析等。其中，Apriori算法分析每个规则至少由2个元素构成，且要求支持度≥0.15、置信度≥0.2。
2.1 文献检索结果
最终纳入文献546篇，处方435首，涉及腧穴151个，包括经穴119个和经外奇穴32个。文献筛选流程见图1。
图1 针灸治疗PCOS文献筛选流程
2.2 描述性分析
2.2.1 腧穴频次
151个腧穴累计使用频次为5391次，频次＞200的腧穴为三阴交（450次）、关元（446次）、子宫（318次）、气海（299次）、足三里（289次）、中极（276次）、肾俞（222次）、血海（219次）、太冲（207次）、丰隆（206次），总频率为54.39%。频次＞100的腧穴见表1。
表1 435首针灸治疗PCOS处方频次＞100的腧穴
2.2.2 腧穴归经
对151个腧穴的归经进行分析，发现任脉腧穴出现频次最高，共1320次（24.49%），其中又以关元、气海、中极频次最高。其次为足阳明胃经腧穴，共966次（17.92%），以足三里、丰隆、归来为代表。足太阴脾经腧穴使用频次也较多，为912次。十四经主要腧穴见表2。32个经外奇穴共使用448次（8.31%），前3位分别为子宫（318次）、卵巢（41次）和下风湿点（18次）。
表2 435首针灸治疗PCOS处方腧穴归经
2.2.3 特定穴
对纳入的151个腧穴中的特定穴使用频次进行统计分析，结果显示交会穴和募穴的使用总频次远高于其他特定穴，分别为1366次（25.34%）和1096次（20.33%）。交会穴以三阴交（450次）、关元（446次）和中极（276次）为代表，募穴以关元（466次）、中极（276次）、中脘（173次）和天枢（150次）为主。见表3。
表3 435首针灸治疗PCOS处方特定穴
2.2.4 腧穴部位
将人体划分为头颈部、上肢部、下肢部、胸腹部、腰背部和臀部6个部位，对腧穴的分布部位进行统计。胸腹部腧穴使用频次最高，共2381次（44.17%），腧穴数为49。使用频次最高的三阴交（450次）位于下肢部，该部位腧穴总频次仅次于胸腹部腧穴，为1860次（34.50%），腧穴数为38。见表4。
表4 435首针灸治疗PCOS处方腧穴部位分布
2.3 集合可视化分析
对频次＞20的腧穴进行集合可视化分析，发现三阴交和关元使用频次相当，居于首位，其次主要为子宫、气海、足三里和中极。由三阴交、气海、中极、太冲、归来、天枢、阴陵泉、合谷、内关和百会构成的腧穴组合使用频次最高，为14次。其中，关元-三阴交-子宫可见于绝大多数腧穴组合。见图2。
图2 435首针灸治疗PCOS处方腧穴组合集合可视化（频次＞20）
2.4 关联规则分析
运用Apriori算法对腧穴关联规则进行分析，设置支持度≥0.15、置信度≥0.2、包含元素≥2个，结果表明三阴交和关元组合支持度最高，频数最大，远高于其他腧穴组合。其次为子宫和关元、子宫和三阴交、足三里和三阴交、气海和关元、中极和关元、足三里和关元、中极和三阴交、气海和三阴交。前10位关联规则见表5。
表5 435首针灸治疗PCOS处方2个腧穴关联规则（支持度前10位）
为更加直观探索腧穴之间的关联规则，对使用频次＞20的腧穴构建根据层次聚类方式排布的Spearman相关矩阵，见图3。从该矩阵可以看出，腧穴使用具有明显的聚集分布特点，如脾俞、丰隆、足三里、太冲与血海组合，合谷、气海、百会与归来组合，阴陵泉、内关、天枢、合谷与带脉组合等。
图3 435首针灸治疗PCOS处方频次＞20腧穴组合相关矩阵
对3个腧穴关联规则进行分析发现，三阴交、子宫和关元组合的支持度远高于其他组合，该组合与足三里、子宫和关元组合，气海、子宫和关元组合，以及足三里、子宫和三阴交组合的提升度相当，均为1.17。见表6。
表6 435首针灸治疗PCOS处方3个腧穴关联规则（支持度前11位）
2.5 组合网络分析
对435首针灸处方进行腧穴关系组合研究，通过借助Rucnterman-Reingold电磁斥力布局，以各节点分布的疏密程度展现各节点间的关系，集合可视化网络见图4。图中节点间相关性越高者越相互靠拢，反之则相互排斥。可以看出，足三里、三阴交、关元、气海、天枢等腧穴均向网络中央聚集，说明彼此联系密切，常同时运用，而人皇、天皇、四关、风池等腧穴分布较为偏远，说明较为少用。
图4 435首针灸治疗PCOS处方腧穴组合集合可视化网络
《素问·上古天真论篇》有“女子七岁，肾气盛，齿更发长；
二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏无子也”，说明女性各生理阶段均与肾气、天癸、冲任有紧密联系。基于此，罗元恺提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴”概念，并逐渐发展成为当今中医防治妇女生殖障碍的核心指导理论，与现代医学“下丘脑-垂体-卵巢轴”有异曲同工之妙。
肾为先天之本，主生殖，内藏精，在后天水谷精微充养下，肾精渐充，肾气渐盛，精以资助经血化生，气以鼓舞月经产生，故言“经水出诸肾”。肾中精气充盈到一定程度，促进精微物质天癸的成熟与泌至。天癸对女性生殖系统有着直接的调控作用，能致任脉流通，冲脉盛满。冲脉上与足少阴肾经并行，贯通全身，总领诸经气血，下与肝、脾、肾三阴相汇于三阴交，循环流通。任脉“主胞胎”，蕴涵五脏六腑之精血。此外，二者与督脉皆起于胞中，一源三歧，并同环身一周、总束诸脉之带脉相交，冲任二脉不仅直接将肾与胞宫联系起来，还可通过全身经络系统和五脏六腑而发挥调节气血蓄溢的作用，使胞宫在“肾-天癸-冲任”的整体作用下，正常行使其蓄藏和排泄经血的功能，故而月经得以按时来潮，生殖轴功能渐趋完善，女子初步具备生育能力。
PCOS以月经后期或稀发、闭经、甚或不孕为其生殖障碍主要表现，常责之肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调。PCOS患者因先天肾气不足，或素体脾虚失健，或饮食肆意妄为，或思虑抑郁忿恨，致脾失健运，肝失疏泄，肾失开阖，聚湿生痰，痰湿下注，冲任停滞，血海充盈受阻则表现为月经后期、月经稀发或闭经，壅滞胞宫则表现为不孕、多囊样卵巢，阻塞肌肤则表现为多毛、痤疮、黑棘皮征，泛溢周身则表现为形体超重或肥胖等。加之天癸时限、节律和状态异常，呈现“早至”或“迟竭”的“过亢”状态，终致肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴调节失约，发为此病。《景岳全书》云“故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾”，故而在治疗上常用补肾健脾、调理冲任之法以治其本，化痰祛瘀利湿以治其标，以期恢复肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能，使女子胞宫藏泻、孕育等功能调达有序。针灸亦多从补脾肾、调冲任角度着手治疗。
本研究结果显示，针灸治疗PCOS的核心腧穴为三阴交、关元、子宫、气海、足三里和中极。关联规则分析发现，在2个腧穴关联规则中，三阴交-关元组合出现频率最高，支持度为66.54%，且常与子宫、足三里、中极、气海等穴位加减配伍形成3个腧穴关联规则。三阴交作为足三阴经的交会穴，具有一穴调三经之功，能够健脾益肾、疏肝理气、活血调气、祛湿通络。此外，冲脉循三阴交而过，输注气血以灌溉三阴，肝脾肾得充，反滋冲任气血，生殖轴得以发挥其正常生理功能。关元为小肠募穴，《针灸大成》载“带脉、关元多灸，肾败堪攻”，具有良好的培元固本、补肾温阳功效。二者相伍，三阴交主“经脉闭塞不通，泻之立通，经脉虚耗不行者，补之，经脉益盛则通”，关元“主诸虚损，老人泄泻，遗精白浊，令人生子”，补中寓通，通降相益，肝脾肾同调，肾气充足，脾气健运，肝气调达，疏泄有序，则气血冲和，冲任调和，血海按时蓄溢，共同维护生殖轴功能正常。研究表明，针刺“三阴交”能显著改善卵巢组织形态学和促进卵泡发育，针刺“关元”能改善促性腺激素水平及其受体表达，共同恢复下丘脑-垂体-卵巢轴功能。
气海有大补元气、升举阳气、调理气机作用，《普济方》云其“治脏器虚惫，真气不足，一切不足，皆悉灸之”。子宫作为经外奇穴，具有调经止带、理气和血作用，为妇科常用穴位之一。足三里属足阳明胃经，《灵枢·五邪》言“阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里”，有调理脾胃、补中益气、燮理阴阳之功。中极乃任脉与足三阴交会穴，《针灸穴名解》有“本穴内应胞宫、精室……为人体极内之处……乃人体至中至极”，意为任脉气血在此达到天部中的最高点，具有补肾气、利膀胱、化痰湿等功效。以上四穴分别从肝肾脾胃、冲任、胞宫层面发挥调节作用，以助肾气旺盛、天癸泌至、任冲通盛、血溢胞宫。四者各司其职又相互联系、相互作用，共同维护肾-天癸-冲任-胞宫轴功能正常运行，恢复正常月经周期。
任脉为腧穴出现频率最高的经络。针刺任脉腧穴既可以直接局部作用于胞宫，亦可通过足三阴经和足阳明经作用调节全身气血，反之冲任二脉得其所助，任通冲盛，经血下行，保证正常的生殖轴功能。加之任督二脉首尾相连，一为阴脉之海，一为阳脉之海，共同调节周身阴阳平衡，“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”，阴以助卵泡生长发育，阳以鼓舞卵泡排出，能直击PCOS病机，恢复肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴平衡。现代研究显示，调任通督法能促使PCOS患者月经周期恢复正常，增加子宫内膜厚度，促进卵泡发育成熟和排出，有助于提高行体外受精-胚胎移植术者人绒毛膜促性腺激素注射日的雌孕激素水平及优质胚胎率。
本研究基于数据挖掘技术，探索针灸治疗PCOS的取穴规律，发现核心腧穴为三阴交、关元、子宫、气海、足三里和中极等，其中以三阴交和关元组合为主，常配伍子宫、气海、足三里和中极等穴位，通过肝脾肾、冲任、胞宫等多层面发挥协同作用，共同调节女性生殖轴功能，研究结果与中医理论和现代研究基本一致，可为临床针灸治疗PCOS腧穴配伍选择提供借鉴和参考，具有一定可行性。本研究尚有不足之处：纳入文献的腧穴选取较为主观，未考虑辨证论治指导下的选穴规律；
对于针灸和中药相结合的研究，未能深入分析探讨针药并用的治疗规律及疗效。课题组将致力于完善集合可视化分析系统，以探究中医辨证论治指导下针药结合治疗PCOS的临床处方规律，提供更好的循证依据，完善生殖轴理论在PCOS生理病理及临床治疗中的重要地位和指导意义，提高临床疗效，也期待今后多中心、大样本的随机对照试验对本研究结果进行进一步检验。