卢昱含 谢湘菲
摘要：在腹腔镜直肠癌手术中，手术的麻醉与常规的手术是有区别的，本文对腹腔镜直肠癌手术的麻醉及相关问题研究进展进行综述。
关键词：腹腔镜;直肠癌手术;麻醉及相关问题;研究进展
1腹腔镜对生理产生的影响
在进行腹腔镜手术之前，需要先做人工气腹，而在临床上，CO是人工气腹的首选。
1.1 呼吸功能
建立人造气腹时，腹内压力增高，胸膜向上隆起，导致整体肺的顺应度下降，肺的顺应率约在30%～50%左右，因此减少了潮气，增加了死亡的空洞;PaCO升高，pH和 BE下降，这表明CO在气体中出现了酸性贫血，而CO气体进入腹腔，造成了膈肌上举，减少了通气量。气腹引起的隔膜上抬性下降，在头部较低时更加显著，而特伦德伦伯格的卧位对通气的作用则更加显著，从而造成了体内CO的累积。在 ASAL- II组中，PaCO有明显的提高。
1.2 心血管系统
病人在气腹后， CVP会升高，肺部的血液流速也会随之升高，从而减轻下腔静脉的压力，减少病人的心排血，从而导致血压下降，当CO被吸入后，周围的血液会变得更加的粘稠。诱发原因是CO能增加腹部压力，CO吸入后会导致高碳酸血症，具体情况与使用时间有关。已有学者对腹腔镜和开腹病人进行了血液动力学的分析，发现当大量的CO进入腹内时，病人的中心静脉压、平均动脉压、肺毛细动脉楔压都会增加，而食管内压和心肌的充盈压却没有明显的增加。病人的心功能在正常范围，当二氧化碳气腹后，腹部压力低于2.0 kPa时，身体可以进行代偿，而当病人出现心功能不全时，其心脏功能指标就会明显下降。
1.3脑流量
由于CO的扩散能力很强，腹腔内的CO被吸入体内，导致CO浓度和 PaCO升高，导致高碳酸血症，导致血液流动加快，导致颅内压力升高。据相关学者的调查，发现CO气体会对脑血流量造成一定的干扰， COF能增强 CBF，延长气腹持续时间，从而导致 CBF升高。
1.4 肝腎功能
IAP（腹内压）升高会对脏器血管造成压迫，会增大胃肠血管、肝血管和门静脉的阻力，导致脏器血管发生收缩，这样就可以避免脏器的血液流动，降低脏器的血液流动。另外，IAP升高和腹膜张力升高都会促进垂体加压素的分泌，从而导致腹腔内的血管发生收缩，CO导致高碳酸血症会造成对门脉的压迫。肝功能受损主要是由于肝细胞发生缺血、缺氧，使 ATP的合成减少，使细胞内的电离分子侵入细胞，进而引起细胞内的细胞膜、骨骼、线粒体等机能紊乱，进而引起肝细胞的损害。因此，如果病人有肾脏疾病，肾脏机能不健全，必须谨慎使用CO气体，并注意保护肾脏的正常运行。
2 腹腔镜直肠癌根治术的特质
除了常规的手术方式之外，还要考虑到病人的头部和足部的高度，在这个期间，气腹对病人的身体有很大的影响。在病人进行充气后，PaCO值升高，血管压力下降，头部低血压时，气道阻力升高，肺部顺应度下降，随着气腹持续的延长，这种改变更为明显。
3麻醉手段
3.1全身麻醉
就目前而言，腹腔镜手术通常选择全身麻醉方法。
全麻可以有效地保护病人的气道，避免因胃扩张和肠镜操作而造成的误吸，保证呼吸道通畅，既能提供足够的氧气，也能将CO从体内排出。但是气管插管会对咽喉和气管神经末产生一定的刺激，从而引起人体的应激，从而引起交感神经的兴奋，从而改变人体的激素和免疫能力。
经过多年的调查，如果病人只采用全身麻醉，无法有效地增强垂体和肾上腺的细胞的分泌，而且还会由于药物作用引起手术中的呼吸困难。
3.2 椎管内麻醉
经过分析，有学者提出，硬膜外麻可以减少血液凝固和炎症的发生，这与硬膜外麻的作用有关。结论：椎管内麻醉方法简便，经济适用，适合于短期腹腔镜下的外科治疗。但由于CO引起的漏吸和膈肌升高，会导致病人的呼吸困难。以往已有文献报导，配合少量的静脉麻醉，可以减轻病人的不适。经过调查，学者们发现，由于硬膜外用药的数量增多，仅采用硬膜外镇痛并不能保证其完全和安全。由于药物剂量太大，会对病人造成很大的伤害，所以在临床上一般采用综合麻醉。
3.3复合麻醉
临床上的基本原理是：对损伤的冲动传递进行压制和阻止，对病人造成的副作用加以克服。损伤信号是由外周皮层传入的，在这个期间，需要进行转换、传入、调整、感知等信息，从而导致病人产生痛苦的症状。以上作用发生于周围神经末梢、神经纤维、脊髓背角和脊髓上方部位。就目前来看，不管是全身麻醉，还是椎管内麻醉，都只能通过以上途径起到一定的作用，所以，在临床中，需要采用不同的麻醉方式和不同的药物，才能起到最大的作用。
3.4麻醉药物
丙泊酚是一种新的短期静脉用药，可以快速的恢复，而且在连续的输液中不会积累。丙泊酚对大鼠大脑的损伤有一定的抑制效应，能减轻大鼠大脑中的神经细胞损伤，减少其体内的谷氨酸吸收。同时，异丙酚还能减少大脑的血液循环，保证大脑的血液循环，减少大脑的氧气消耗，从而提高氧气的供应。丙泊酚能有效地预防心肌缺血性和再灌流。
依托咪酯是一种类似于伽马氨基丁酸的短期安眠剂，在被催眠的时候，会出现一种新的皮质激素，这种激素可以通过大脑的网络来达到减轻激素分泌的目的，在一定程度上可以通过大脑的网络来达到抑制的目的，同时不会对病人的心脏和呼吸系统造成太大的伤害。依托咪酯能使心脏血管舒张，减少心脏的阻力、减少心脏的氧气消耗，增强血液循环，但对心脏的收缩力没有明显影响。
4术后疼痛处理方法
相比于传统的开腹，腹腔镜的切口更少，但对病人的伤害还是有的，因为CO气体也会造成伤害。有临床试验证明，高压气腹和低压气腹手术对病人的疼痛有很大的影响差异，而高压气腹手术则会引起肩膀的疼痛。
至于手术后的痛苦，目前在手术中最常见的就是自控性镇痛，这种方式既简便又安全，而且能起到很好的止痛作用，病人可以根据自己的具体病情来选择合适的用药。自控性镇痛分为：硬膜外自主镇痛和静脉自主镇痛，两者都对患者的疼痛起到了很好的作用，可以有效地控制手术后患者的疼痛。临床试验证明：静脉自控性镇痛尿潴留的发生率很小，但是容易引起过度镇静和肠蠕动抑制。
参考文献：
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