龙俊燚 王照钦 施征 顾沐恩 黄艳 吴焕淦
摘要 肿瘤化疗后不良反应是癌症患者经化疗治疗后多面临的主要问题，其主要包括消化道的不良反应、骨髓抑制和周围神经病变等不良反应。中医药在治疗疾病方面向来坚持整体观念，辨证论治，根据患者不同的情况采取适合自身的治疗方法。针灸等治疗化疗后的消化道不良反应、骨髓抑制与周围神经病变均有着显著疗效，故现对近10年的针灸及其他特殊刺灸法治疗肿瘤化疗后不良反应的文献进行归纳和总结，以期为之后肿瘤的临床治疗提供更多且可靠的治疗措施。
关键词 针刺;艾灸;肿瘤;癌症;化疗;不良反应;疗效
Acupuncture and Moxibustion for Chemotherapy-induced Adverse Reactions in Cancer Patients：A Review
LONG Junyi1，2，WANG Zhaoqin3，SHI Zheng2，GU Muen1，2，HUANG Yan2，WU Huangan2
（1 Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China; 2 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian，Shanghai 200030，China; 3 Shanghai Key Laboratory of Acupuncture Mechanism and Acupoint Function，Fudan University，Shanghai 200433，China）
Abstract Chemotherapy-induced adverse reactions are the major problem for cancer patients after chemotherapy，including gastrointestinal adverse reactions，bone marrow suppression，and peripheral neuropathy.Traditional Chinese medicine（TCM） advocates the holistic view in the treatment of diseases and adopts suitable treatments according to the specific conditions of patients under syndrome differentiation.Acupuncture and moxibustion have significant curative effects in the treatment of gastrointestinal adverse reactions，bone marrow suppression，and peripheral neuropathy after chemotherapy.The present study reviewed the research articles on the treatment of adverse reactions after chemotherapy by acupuncture and moxibustion and other special therapies in the past 10 years to provide more reliable treatment measures for the clinical treatment of tumors in the future.
Keywords Acupuncture; Moxibustion; Tumor; Cancer; Chemotherapy; Adverse reaction; Curative effect
中圖分类号：R285文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.022
目前，我国癌症发病率和死亡率不断上升，自2010年以来，癌症已经成为我国头号死亡原因之一，成为我国重大的公共卫生问题[1]。众所周知，化疗是临床治疗肿瘤的主要方法之一，但往往会引起诸多不良反应，主要包括消化道的不良反应、骨髓抑制和周围神经病变等，严重影响患者生命质量[2]。有研究表明我国临床发病率最高的癌症是肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌[3]。针对这些癌症临床一线用药主要有铂类、紫杉醇类、氟尿嘧啶类、索拉菲尼、仑伐替尼等。但这些药物都会带来许多不良反应，其中常见铂类抗肿瘤药物的不良反应有胃肠毒性、血液毒性、肾毒性与神经毒性等[4-6];紫杉醇类药物引起的最常见不良反应是严重的过敏反应，其次是肝脏损伤与骨髓抑制[7];氟尿嘧啶类药物常见不良反应是白细胞减少症、胃肠道不适与神经系统毒性等[8];索拉菲尼的常见不良反应有高血压、皮肤毒性等[9-10];仑伐替尼常见不良反应为高血压、甲状腺功能减退、蛋白尿等[11]。临床上针对不同的不良反应会采取不同的治疗方案，主要使用保肝药、升白细胞药、止吐药、抑酸药等西药进行对症治疗，但对于肿瘤患者来讲服用大量的西药会加重身体的负担，不利于身体康复。而中医药在治疗肿瘤化疗后不良反应方面向来有其独特的优势，并在临床取得了良好疗效。
1 减轻消化道不良反应
消化道不良反应是癌症患者在化疗过程中最常见的，也是出现最早的不良反应之一，主要表现为不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等。在近10年的相关临床试验中主要运用单纯针刺、艾灸、温针灸或其他特殊刺灸法，结合脾经、胃经和心包经的穴位进行治疗，起到和胃降逆、强身健体的功效。
1.1 针刺 中医认为气机调畅与五脏六腑正常的生理功能是相互影响的关系，气机升降出入正常则五脏六腑功能正常，反之则功能障碍。脾胃作为气机升降之枢纽，气机升降失常则会影响脾胃功能，出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等。针灸作为一种不用任何药物，没有不良反应的外治疗法，临床上应用针灸治疗身体虚弱化疗患者的化疗后消化道不良反应是常见且有效的，程协枝[12]在临床试验中将60例化疗患者随机分为对照组和观察组，观察组在对照组基础上给予针刺双侧足三里和内关穴，足三里予以补法用针，内关穴予以平补平泻用针，两穴得气后留针30 min。分别在化疗前20 min一集化疗后2 h针刺，连续治疗5 d。观察结果显示观察组总体有效率为96.67%，对照组为80%且观察组胃肠不良反应的复发率明显高于对照组。刘猛等[13]给观察组患者在对照组治疗基础上加用针刺气海、关元、双侧足三里、双侧内关6个穴位进行治疗，观察2组患者化疗后的消化道毒不良反应，最后结果显示观察组患者的呕吐持续天数及追加止吐药剂量明显少于对照组。陈孟和邓明[14]人运用盐酸格拉司琼加针刺患者双侧内关穴、足三里和天枢穴的方法治疗66例化疗患者，其结果显示针刺可以缓解胃肠道肿瘤患者化疗时发生的恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻便秘症状，具有良好的应用价值。
1.2 灸法 艾灸具有散寒止痛、温养经脉之效，自古以来就被用于治疗各种寒性、虚性疾病。化疗患者本身气血虚弱，选取和胃降逆、强身健体等功效的穴位进行艾灸温补，对于治疗化疗后消化道不良反应具有良好的疗效。郭静[15]对118例化疗患者进行了对比治疗，对照组采用常规止吐药阿扎司琼静脉滴注治疗，观察组在对照组基础上给予患者内关、中脘、神阙、关元、涌泉、足三里等穴位隔姜灸治疗，每次治疗在化疗前12 h和30 min以及化疗后30 min，灸3～5壮/次，以皮肤发红发热不烫伤为度，2次/d，7 d为1个疗程。结果观察组总有效率96.6%，明显高于对照组的84.7%。张彦华等[16]对25例化疗后消化道不良反应的患者采用艾灸神阙穴与双侧足三里穴的方法进行治疗，观察2组患者化疗后恶心、呕吐的发生情况，最后结果显示观察组有效率明显高于对照组。王小妮和王娟[17]对观察组的患者在常规护理基础上行神阙穴、内关穴、双侧足三里隔姜灸，最后数据表明观察组胃肠道不良反应的发生率明显低于对照组。
1.3 温针灸 温针灸是临床上针刺与艾灸相结合最为常用的一种方法，在治疗化疗后消化道不良反应方面也多有应用。但总体而言，由于其较为复杂的操作，导致在临床中的应用远低于针刺，因此近10年采用温针灸治疗化疗后消化道不良反应的临床研究较少，但均显示出具有良好的应用价值。朱艳华等[18]研究者将胃癌患者200例随机分为观察组与对照组，对照组采用地塞米松磷酸钠注射液、盐酸昂丹司琼注射液与盐酸甲氧氯普胺注射液治疗，观察组则在此基础上对患者双侧足三里与气海穴加用温针灸治疗，比较2组每次化疗时恶心、呕吐、腹泻、呃逆症状评分，结果观察组治疗后的恶心、呕吐、腹泻、呃逆症状评分明显低于对照组。
1.4 耳穴压豆 目前，耳穴压豆这一方法由于其简便的操作方法和良好的效果已经为较多人群接受，作为一种特殊的刺灸法，这种疗法也被运用到治疗化疗后的不良反应中，临床上主要选取的穴位有脾、胃、小肠、大肠、神门等，所收集文献中的临床试验表明耳穴压豆可以有效治疗化疗后消化道不良反应。黄云娜[19]将120例肿瘤患者分为观察组和对照组，观察组60例于第1天化疗前30 min，以神门穴、食管穴、胃穴、贲门穴、小肠穴为主穴，根据患者情况取直肠穴或大肠穴为配穴进行耳穴压豆加常规止吐剂（阿扎司琼）配合治疗，对照组60例仅用常规止吐剂，观察2组化疗后胃肠道反应，结果显示观察组胃肠道反应的发生率明显低于对照组，且总体有效率86.6%，显著高于对照组的51.67%。刘丽花和陈壮忠[20]在每次化疗前0.5 h及化疗后2 h都给予患者格拉司琼或昂丹司琼加上对一侧耳肺、脾、胃、膈、大肠、神门、皮质下等耳穴进行耳穴压豆来预防消化道反应，结果观察组症状控制总有效率92%显著高于对照组的76%，且就生命质量而言，观察组改善率的93%也显著高于对照组的67%。练银霞等[21]对收治的30例肿瘤化疗患者實施耳穴埋籽，穴位为胃穴、贲门穴及神门穴，观察完成化疗以及对应干预后3 d内患者表现出的胃肠道反应，结果仅3例患者有不同程度的恶心呕吐症状，而其余患者未表现出胃肠道反应现象。
1.5 综合治疗 临床上联合应用艾灸和中药灌肠治疗化疗后消化道不良反应是一种常见的治疗方案，但由于其操作的复杂性以及患者依从性等问题，临床上采用这种方法进行的试验远少于针刺，因此近10年采用艾灸与中药结合治疗化疗后消化道不良反应的临床研究较少，但结果显示出具有良好的应用价值。朱莲玉等[22]将120例化疗相关性腹泻患者随机平均分为4组：对照组、观察1组（中药保留灌肠）、观察2组（灸法）、观察3组（灸法加中药保留灌肠），观察艾灸和中药灌肠联合治疗胃肠道恶性肿瘤患者化疗相关性腹泻的疗效和安全性。使用的灌肠液是由野菊花、蒲公英、乌梅、紫花地丁、黄连、败酱草、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲等组成加水煎至150～200 mL而成的。结果显示灸法加中药保留灌肠组的治愈率明显高于其他3组，并且该组发生的不良反应腹胀及腹泻明显低于其他3组。
2 减轻骨髓抑制
癌症患者在化疗过程中可发生骨髓抑制，从而引起外周血液内白细胞计数持续低于4×109/L，也就是白细胞减少症，这也是肿瘤化疗中最常见的不良反应之一，这个反应不同程度地阻碍了化疗的进行，影响疾病的治疗，对患者的健康造成了很大的威胁。近年来，针灸及其辅助疗法在减轻化疗造成的骨髓抑制方面显示出了较好疗效，相关文献逐年增多，提示这类方法在提升白细胞数量方面具有着潜在的应用价值。
2.1 针刺 中医认为化疗后白细胞减少症的病因与久病伤正、精气亏虚、损伤脾胃等因素有关，病位在五脏，脾肾两虚是白细胞减少症的根本原因，所以临床上采用针刺治疗化疗后白细胞减少症多选取足三里、三阴交、关元等具有补益功效的穴位。朱冬兰等[23]将78例乳腺癌化疗后初发白细胞减少患者随机分为对照组和观察组，对照组单用升白药，观察组采用补益气血针刺法对足三里、血海、关元、三阴交、肾俞、肝俞进行针刺联合升白药治疗，结束后进行疗效评价，其结果显示2组患者治疗后白细胞计数都有所升高，但观察组总有效率为95.0%，明显高于对照组89.5%的总有效率。赵兰风等[24]在对照组治疗方法的基础上加用针刺患者双侧足三里、双侧合谷、大椎治疗化疗后白细胞减少症，以此对比2组患者白细胞计数情况，结果显示对照组的总体有效率明显低于观察组92.5%的有效率。
2.2 灸法 在中医的范畴中，骨髓抑制主要归结于久病伤正、气血生化不足，而艾灸作为一种温补疗效明确的外治疗法，再配合神阙、足三里、三阴交、关元等具有补益功效的穴位，整体疗效值得肯定。徐丹等[25]对20例患者的神阙、关元、双足三里穴进行钟罩灸治疗化疗后所致的白细胞减少症，结果显示钟罩灸能有效防治肿瘤放化疗所致白细胞减少。莫婷等[26]仅给予观察组神阙、气海、关元、足三里穴位艾灸治疗，最后结果表明穴位艾灸可有效升高外周血的白细胞计数，对于治疗肿瘤化疗后白细胞减少疗效显著。宋庆江等[27]采用麦粒灸治疗50例化疗后白细胞减少症患者，最终统计结果显示观察组升高白细胞效果更好，并且麦粒灸的不良反应小，所以总体来说麦粒灸治疗化疗后白细胞减少症疗效显著。李明秀等[28]对观察组患者选取肾俞、命门、以及膏肓进行温肾隔附灸，再对足三里采用悬灸法治疗化疗后白细胞减少症，最终结果显示观察组患者的治疗总有效率为93.4%，并极大地改善了患者生命质量。
2.3 针刺联合艾灸 针刺与艾灸联合使用是临床上治疗化疗后骨髓抑制最常见且疗效显著的治疗方法之一。刘颖[29]对32例观察组患者进行针刺联合艾灸的治疗，针刺选取关元、气海、足三里、中脘、三阴交、太溪穴，行针手法为平补平泻法，艾灸选取大椎、关元、足三里、三阴交穴。以局部出现红晕为度。结果显示对照组和观察组患者的白细胞计数同比治疗前均得到显著提升，但是在治疗后的相同时间点比较，观察组患者的白细胞计数均高于对照组。
2.4 穴位埋线联合灸法 临床上单纯使用穴位埋线来治疗化疗后白细胞减少症的情况较少，或许是穴位埋线的疗效尚未明确且操作具有创伤性，所以临床运用远少于针灸，但近10年的临床研究表明穴位埋线与艾灸的联用对于治疗化疗后白细胞减少症具有肯定疗效。李揚帆[30]对观察组进行穴位埋线（选穴有气海，关元，双侧足三里、肾俞、脾俞、膈俞）联合雷火灸（灸疗部位从颈椎7至胸椎12）治疗，最后统计结果显示观察组总有效率97.9%显著高于对照组的71.4%，说明穴位埋线配合雷火灸对放化疗后白细胞减少症有明显的升高白细胞作用，而且疗效确切，无不良反应。
2.5 综合治疗 郑艺和汪旻琦[31]采用中药与雷火灸配合的方法对72例原发性肺癌患者化疗后出现骨髓抑制的情况进行治疗，其中对照组只给予紫杉醇与顺铂联合化疗方案化疗，观察组在此基础上增加益气养血方和雷火灸治疗，益气养血方组成有白花蛇舌草30 g;黄芪、党参、麦冬、半枝莲各15 g;茯苓、白术、陈皮、当归、熟地黄、黄精、鸡血藤、丹参各12 g;甘草和桂枝各10 g;白芍和五味子各9 g，每日1剂，化疗第1天起开始服用直至化疗结束后1周。雷火灸取穴大椎、神阙、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里及三阴交，1次/d，化疗第1天起开始直至化疗结束后1周。最终结果显示观察组中性粒细胞、血红蛋白、血小板及白细胞减少发生率均显著低于对照组，说明中药和雷火灸的配合治疗是有效的。
3 改善周围神经病变
周围神经病变是癌症患者化疗后出现的最常见不良反应之一，一般表现为患者双上肢和双下肢末端出现麻木、感觉减退或异常，甚至出现疼痛，到后期严重时可发生肢体运动障碍和肌肉萎缩。针灸作为一种能有效治疗肢体经络疾病的辅助疗法，对化疗所致周围神经病变疗效明显，能提高患者生命质量。
3.1 针刺 近10年来针对化疗后周围神经病变国内外的科研人员进行了很多针刺疗法的研究。在选取原则上都大同小异，主要是局部选穴：针对上肢的感觉异常选取臂臑、曲池、外关、合谷等穴;下肢感觉异常则选取足三里、丰隆、三阴交、解溪、八风等穴。Garcia等[32]对19例多发性骨髓瘤患者化疗引起的周围神经病进行了电针针刺的治疗，选穴有臂臑、后溪、八邪、三阴交、地五会、足三里、八风、关元、气海等，最终结果显示电针在治疗多发性骨髓瘤患者化疗引起的周围神经病方面有肯定疗效。Bao等[33]与Zhi等[34]分别对27例化疗引起的周围神经病变患者进行针刺治疗，选穴主要有耳穴神门、合谷、曲池、外关、丰隆、八风，最终结果显示针刺对于治疗患者手脚麻木和刺痛、感觉异常具有显著疗效。Lu等[35]与Molassiotis等[36]分别进行了大样本量的临床试验，用单纯针刺治疗化疗后发生周围神经病变的癌症患者，最后得出结论是针刺可作为治疗化疗引起的周围神经病变的有效干预手段，可改善患者的生命质量和对神经毒性相关症状的体验，远期效果明显。
3.2 灸法 从近10年的针灸及其他特殊刺灸法治疗化疗后周围神经病变的文献发现，临床上采用单纯艾灸来治疗化疗后周围神经病变的情况较少，但均显示出良好的治疗效果。刘丽[37]给予观察组20例化疗后周围神经病变的患者单纯雷火灸双侧涌泉穴，1次/d，30 min/次，连续治疗3个化疗周期，最终统计研究中各项观察指标数据后发现，雷火灸涌泉穴的应用有助于预防奥沙利铂所致的神经毒性，能够有效降低患者神经毒性的发生率，效果显著。
3.3 穴位注射 临床上采用穴位注射治疗化疗后周围神经病变的选穴原则与针刺治疗相似，多选用双侧或单侧肢体上的原穴、合穴等重要穴位行穴位注射，且疗效比单纯针刺显著。熊志峰等[38]对穴位注射组、针刺组和甲钴胺组分别进行不同的治疗，但穴位注射组的选穴与针刺组一样，最终结果显示穴位注射组的总有效率为93.1%，明显高于针刺组的78.6%和甲钴胺组的83.3%，表明穴位注射对于化疗后产生的周围神经病变是有显著治疗效果的。
3.4 综合治疗 目前，已有多个临床研究证明除了针灸及其他特殊刺灸法等外治疗法对化疗后周围神经病变具有肯定疗效之外，中药内服也有良好的应用价值。临床上多将针灸与中药内服联合使用，针灸操作选取感觉异常侧肢体的穴位，中药则选用活血化瘀、通络止痛的药材。刘宇龙[39]化疗后出现周围神经毒性反应的52例肿瘤患者进行针刺和中药联合治疗，针刺选穴有曲池、合谷、外关、神门、足三里、解溪、血海、三阴交、太冲、阴陵泉、悬钟，中药选方为通痹汤，持续治疗三个月，最终结果显示治疗总有效率为78.26%。殷华芳等[40]联用艾灸与黄芪桂枝五物汤治疗化疗后的周围神经病变，艾灸选穴为患者双侧足三里、血海、阴陵泉、照海、三阴交、解溪和太冲，最后统计结果显示总有效率为93.3%。
4 存在问题
但近10年针灸及其他特殊刺灸法治疗化疗后不良反应的研究及相关文献反映出很多问题。首先是临床研究方面的问题：1）化疗所致的不良反应类型多种，研究针刺对此的疗效，一些试验并没有根据不同类型的不良反应进行亚组研究，再者试验中针刺干预类型不同、对照组不同等问题，可能导致试验中潜在的异质性。面对以上存在的问题，研究者应当根据疾病类型与干预方法在设计以及进行试验时完善敏感性分析或亚组分析来解释异质性，使所得结果更加科学可靠。2）目前关于针灸及其他特殊刺灸法治疗化疗后不良反应研究的目的大多是探究针灸及其他特殊刺灸法是否有效，极少有研究探讨根据疾病类型到底采用什么具体针刺疗法最有效，艾灸对于不同的化疗后不良反应采用的灸法灸量以及艾灸时间应该是不一样的等问题[41]。尽管证明中医针灸是有效的很重要，但在通过试验证明疗效的同时也可以更深层次地探究具体什么治疗方案是最有效的，将试验目的具体化，这样所得结果才更具有说服力。3）许多临床试验研究针刺疗效并不是与最有效的药物进行对照，所得针灸疗效并不明确，所以在临床试验中想要量化针刺疗效可以考虑将对照组的干预措施设计为目前最有效的药物，以此作为对比能更清楚针灸疗效的程度。再者是文献研究方面的问题，主要是针灸及其他特殊刺灸法治疗化疗后不良反应的研究文献数量有限且其中包含许多经验性诊疗的文章，收纳文献时语言差异以及后期研究时所用方法与工具的差异，均有可能导致针灸疗效评估不准确，应尽可能地完善文献的纳入与排除标准。
5 小结
肿瘤患者化疗不良反应主要有消化道不良反应、骨髓抑制和周围神经病变等，且到化疗后期严重的不良反应甚至会影响患者生命质量以及后续的治疗。总结近10年国内外研究针灸及其他特殊刺灸法治疗化疗后不良反应的文献可以发现，针刺疗法是这些不良反应的主要治疗方法，艾灸其次，正如《针灸大成》所云：“针所不为，灸之所宜。阴阳皆虚，火自当之。”艾燃烧生成物中的苯酚与邻苯二酚在低浓度时具有消毒作用[42]，艾叶挥发油中含有的薄荷醇、冰片与侧柏醇等成分具有抗菌消炎、抗癌抗肿瘤的功效[43]，所以艾灸能有效治疗化疗后不良反应。针灸的具体运用应当根据患者的具体情况而决定，但化疗后不良反应总的来说还是归结于久病伤正、气血运化不足，所以在治疗消化道不良反应和骨髓抑制时主要选取脾经、胃经、心包经、任脉的穴位，比如中脘、神阙、气海、关元、足三里、三阴交、内关穴等，将和胃降逆与强身健体的穴位相配的疗法在临床应用广泛且疗效显著。但是周围神经病变则多属于肢体经络病，所以选穴较之前二者不同，主要是按部取穴，上肢有臂臑、曲池、外关、合谷等;下肢则以足三里、丰隆、三阴交、解溪、八风等穴位为主。因为周围神经病变最常见的症状是肢体局部感觉障碍，与身体整体状况的联系并不如前二者密切，所以临床多应用按部取穴且疗效更好。再者就是针对3种不同不良反应的行针手法，由于肿瘤患者体虚，则采取补法或者平补平泻法来刺激穴位、激发经气。因此，针灸配合具有特定疗效的穴位能够很好地治疗化疗后的不良反应。
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（2021-03-31收稿 本文编辑：魏庆双）
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