赵蓉 毛利云 杨艳琳
【摘要】 子宫内膜异位症（EMs）是临床常见严重危害女性生殖健康的疾病，其病因复杂未明，与肿瘤特性具有类似的细胞学行为是其重要致病因素。目前关于EMs病因学研究表明内分泌因素如类固醇激素和类固醇激素受体、血管生成因子、分子生物因子（细胞因子等）、炎症、遗传因素等改变均可影响其发病。随着基因检测技术的提高，EMs的病因鉴定迎来新的契机和挑战。EMs是雌激素依赖性疾病，越来越多的研究发现长链非编码RNA（lncRNA）、微小RNA（miRNA）、雌激素受体β（ERβ）在子宫内膜异位症发生、发展过程中发挥关键的调节作用，本研究为明确子宫内膜异位症的发病机制及疾病的治疗靶点提供依据。
【关键词】 子宫内膜异位症 长非编码RNA microRNA
Research Progress of lncRNA， miRNA and Estrogen Receptor in Endometriosis/ZHAO Rong， MAO Liyun， YANG Yanlin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）：
-183
[Abstract] Endometriosis （EMs） is a common clinical disease that seriously harms female reproductive health， its etiology is complicated and unknown， the cytological behavior of tumor characteristics is considered to be one of its important pathogenic factors. Current research on the etiology of EMs has shown that endocrine factors such as steroid hormones and steroid hormone receptors， angiogenesis factor， molecular biological factors （cytokines， etc）， inflammation， genetic factors and other changes can all affect their pathogenesis. With the improvement of gene detection technology， the etiological identification of EMs has ushered in new opportunities and challenges. EMs are estrogen-dependent diseases， more and more studies have found that long non-coding RNA （lncRNA）， microRNA （miRNA） and estrogen receptor β （ERβ） play a key role in the occurrence and development of endometriosis. This study provides a basis for clarifying the pathogenesis of endometriosis and the therapeutic target of endometriosis.
[Key words] Endometriosis Long non-coding RNA microRNA
First-author’s address：
Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.043
子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，虽为良性疾病但临床常为恶性临床表现。临床上很难极早的明确诊断，当根据相应症状及辅助检查明确诊断时，子宫内膜异位症的腹腔镜分期诊断已经较高，尤其卵巢型子宫内膜异位症，卵巢功能已经损伤甚至不孕等。治疗子宫内膜异位症的过程中相对漫长，既要控制病情又要促进生育，且子宫内膜异位病灶极易复发。子宫内膜异位症发病机制目前尚未明确。而子宫内膜细胞侵袭迁移能力增强是疾病发生的一个重要特征，目前研究发现子宫内膜异位症患者内膜细胞中雌激素受体（estrogen receptor，ER）表达升高，miRNA、lncRNA参与子宫内膜异位症的发生[1-3]，本研究将从此子宫内膜异位基因研究的三个层面，阐明lncRNA、miRNA、ER三者在疾病发生中的调控关系及对疾病发生的影响，为明确子宫内膜异位症的发病机制提供依据，为疾病的治疗提供靶点。西医治疗子宫内膜异位症逐渐呈现出不同程度的弊端，而研究发现中医基因层面治疗此病具有较好的效果[4-5]，为子宫内膜异位症患者提供更好的治疗方案。
1 子宫內膜异位症（endometriosis，EMs）概况
EMs简称内异症，疼痛、不育为主要临床症状，10%～15%的育龄期妇女可发病[6]，近年来发病率逐渐上升，虽是良性疾病但临床常称之为“良性癌”。EMs病变形态多种多样，范围较广，其侵袭性强和复发率高以及盆腔外内异症的诊治较为困难，因此有很多棘手的临床问题亟待解决。
EMs经血逆流种植学说为目前主流接受病因，盆腔外子宫内膜异位症约占20%。但该经典理论无法明确解释很多临床表现，如正常行经的女性均有经血逆流的现象，但仅有1/10到1/8的女性发病，盆腔外的子宫内膜异位症也无法用该理论解释，提示子宫内膜异位症的发生发展过程中仍存在着其他调控机制[7]。
对于EMs，即使在手术技术及药物治疗方案不断提高下，疼痛、不孕率、卵巢功能下降、恶变率、手术风险性及患者生命质量保障仍是当下无法完全解决的临床问题，2年的复发率可达1/5，5年的复发率高达40%～50%[8]。因EMs病灶的多样性、复杂性、难治性，亟须临床寻找更好的治疗方案。据数据显示，青少年从发病到正确诊断EMs平均延迟8～10年。EMs的症状发作到明确诊断常可以潜伏6～12年[9]，凭靠临床常用的各种检查及症状很难明确子宫内膜异位症诊断，有时药物治疗可能延误子宫内膜异位症的诊断，即使药物治疗有效也不能确定是否为内异症。因此进一步研究EMs的发病机制，寻找新的生物标志物及新的诊疗分子靶点具有更加重要的意义和理论价值[10]。
子宫内膜细胞具有肿瘤特性是EMs发生的重要的细胞学行为。子宫内膜异位症病灶与周围组织形成广泛或致密粘连，病灶的形式多种多样，子宫内膜异位症病灶的发生、形成与肿瘤分子生物学相似。目前的关于EMs病因学研究表明内分泌因素如类固醇和类固醇受体表达，细胞因子、趋化因子、生长因子、血管生成因子、炎症、遗传因素等改变均参与了EMs的发病[11]。EMs为雌激素依赖性疾病。雌激素发挥作用必须要结合细胞内ER。而雌二醇可由异位的内膜组织自身产生，因异位基质细胞能够表达相关基因合成类固醇激素，类固醇激素合成急性调节蛋白（steroidogenic acute regulatory protein，StAR）是雌激素合成的限速酶。异位病灶中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达显著升高[12-13]。这些差异都与表观遗传异常有一定相关性[14]。
2 EMs与雌激素受体
胞质中雌激素受体β（estrogen receptorβ，ERβ）常与凋亡机制相互作用，使内异病灶逃避宿主免疫监视系统，提高其存活率[1]。此外，细胞质ERβ与炎症小体复合物相互作用，促进了免疫分子介导子宫内膜细胞增殖和黏附活性。且ERβ通过下调子宫内膜异位病变中的孕激素受体，在子宫内膜异位病变中对孕酮抵抗的进程中也起着至关重要的作用[15]。ERβ可作为EMs关键治疗靶点。
EMs子宫内膜在雌孕激素处理下存在DNA甲基化变化，从而影响多种基因，如影响子宫内膜功能可导致其功能障碍，包括细胞增殖，炎症及免疫反应，血管生成和类固醇激素反应，因此子宫内膜中类固醇激素存在遗传调节作用，可通过各种机制影响其靶基因[16]。
3 EMs与RNA
微小RNA（microRNA，miRNA）、长链非编码RNA（long non-coding RNA，lncRNA）等均属于人类基因组中的非编码RNA[17]。在肿瘤发生及发展的过程中，lncRNA、miRNA起着意义显著的调节作用[18]。miRNA也参与了EMs的发生发展[2]。
3.1 EMs与microRNA microRNA可能影响特异性靶基因在正常子宫内膜细胞中的活动，从而影响了卵巢类固醇的相关调节。如EMs异位内膜中microRNA及基因的表达受到子宫内膜基质（endometrial stromal，ESC）和腺上皮细胞（glandular epithelial cells，GEC）中的类固醇激素中雌激素调节[19]。基础实验证实EMs患者的在位内膜、异位内膜与正常内膜的miRNA及外周循环miRNA表达谱存在明显的差异[20-21]。研究发现重度EMs患者的血浆中miRNA中的三个片段：miR-17-5p，miR-20a和miR-22水平明显降低[22]。miRNA中上述三个片段抑制病灶增殖通过缓解其上调的mRNA的转录实现，同时与新血管生成、缺氧诱导转录因子（HIF-1α）的过度表达和血管内皮生长因子（VEGF-A）生成有一定的相关性，从而进一步加重了病灶周围如卵巢、盆腔周围的局部反复炎症的环境，促进了盆腔及其他病变组织的重新建立。血浆中microRNA的表达水平对于EMs的临床诊断具有一定的临床参考意义。关于血清外泌体miRNA研究结果显示，在EMs患者和无EMs疾病正常人中中共發现24个miRNA具有明显的差异，其中3/4上调，1/4下调。其中血清外泌体中miR-22-3p和miR-320a表达水平的高低与内异症临床分期呈正比。miR-22-3p可以调控SIRT1，激活了NF-κB，从而进一步促进异位内膜间质细胞的增殖、迁移和侵袭。进而发现miR-22-3p和miR-320a可作为EMs的诊断标志物，且诊断效能较高[23]。
3.2 EMs与1ncRNA lncRNA广泛参与人体的生理、病理及恶性肿瘤调控过程[24]。通过基因检测发现子宫内膜异位症患者异位组织和在位组织中的lnRNA表达有明显差异[3]。高通量测序发现EMs异位内膜、在位内膜和正常内膜组织间表达的1ncRNAs有大量的不同，通过生物信息学分析发现，在差异表达的1ncRNA富集最明显的前5条目录中，1ncRNA GAPLINC， CTD-2207P18.1在异位内膜组织中表达水平明显高于在位内膜组织，在位内膜组织中1ncRNA RP 11-11OOL3.8可作用多个相关基因，并且可以调节多条KEGG通路，进一步参与了子宫内膜异位症病灶的形成并加重了疾病的发展。其中在位内膜中lncRNA H19的表达下降，与内异症中不孕不育机制有一定的相关性，主要原因是降低了子宫内膜对胚胎的容受性[25]。与此同时抑制子宫内膜异位症疾病发生发展也有相关基因，如lncRNA lnc00261的表达下调则可抑制疾病的发生发展[26]。lncRNA可以调节子宫内膜异位症相关基因的表达，如促进子宫内膜异位症的异常细胞增殖、凋亡与侵袭，参与了子宫内膜异位症中类固醇激素代谢及雌激素受体表达，促进了上皮-异位内膜间质细胞的转化，进一步促进血管生成等[27-28]。文献[29]提示在EMs分子生物诊断上1ncRNA可以作为精确的诊断标志物，提高EMs的早期诊断，评估和治疗子宫内膜异位症，且lncRNA可以作为治疗EMs的潜在靶点，需要更多的基础及临床研究以及更好的数据进一步支持。
3.3 lncRNA与microRNA lncRNA与microRNA之间的相互作用形式很多，lncRNA可以作为miRNA的前体，正向调节相关miRNA的水平起作用。lncRNA负向调控相关miRNA，这种方式也被称为“海绵效应”（miRNA sponge）[30]。综上，lncRNA与microRNA存在调控作用，在EMs疾病的发生发展中起着一定的调控作用[31]。Wang等[32]构建了lncRNA-miRNA-mRNA网络，正常未患病组与子宫内膜异位症组相比下，共检测767个mRNA，231个1ncRNA和45个miRNA表达差异。研究通过RT-PCR发现外泌体RNA在异位病灶中表达量有显著差异[33]。与此同时KRAS活化与孕激素抵抗有关，并且参与了EMs疾病的建立等各个环节。MIB2的表达情况在EMs的各个临床分期之间有明显的差异，它可以通过调控EMs相关的Notch信号通路。ADCY3可以通过催化ATP从而进一步合成环状AMP（cAMP）。而cAMP途径进一步加强诱导芳香化酶活性，而此酶的活性在EMs的发病机制中起重要作用。通过以上研究的结果及疾病的发病机制可以总结出，外泌体RNA的网络在EMs中具有一定的潜在诊断作用，不同的基因靶点可以为治疗子宫内膜异位症提供科学依据[34]。lncRNA结肠癌相关转录因子1（CCAT1）在妇科三大恶性肿瘤中表达水平均升高，且与临床上妇科三种恶性肿瘤细胞的增殖、侵袭、转移能力呈正比的关系，它的表达水平越高相关恶性肿瘤患者的生存期越短，预后越差。而在肿瘤细胞中lncRNA CCAT1与内源性竞争作用的miRNA的表达呈反比关系，CCAT1成为肿瘤调节分子网络的重要新成员[35-38]。虽然lncRNA CCAT1在肿瘤中有着非常广泛深入的研究，但是CCAT1在子宫内膜异位症中的作用情况及相关临床或基础分子机制不论在基础试验还是临床诊治研究上，均尚未见到相关研究及数据报道。而子宫内膜异位症发病机制中各项研究均提示其基因表达具有恶性肿瘤的特性，因此lncRNA CCAT1是否在内异症中存在表达差异，是否参与内异症的发病机制值得深入研究。
4 EMs与基因治疗
随着时代的发展，医学信息时代的到来，研究发现，子宫内膜异位症可以采用基因治疗，基因治疗是通过合适的载体将遗传物质递送到患病细胞，以纠正在患病细胞中的异常基因表达，基因表达更正后降低EMs病灶对雌激素的敏感性，从而萎缩其生长[39]。临床研究作用于类固醇sul-fatase和17β-羟基类固醇脱氢酶的药物已经较为成熟，且已经开发出抑制这两种途径的相关药物，但目前仍然没有对EMs的动物进行体外实验的相关研究的报道。因此，需要有更多与动物实验有关的实验数据及实验安全性的相关科学指导。在治疗EMs上，传统的治疗方法主要集中在减少全身雌激素水平，但没有达到理想的治疗效果，且同時药物有着相当大的副作用。而近年来中医治疗研究有了更新的突破，并逐步走向分子生物学方面，针对分子生物学方面的中医治疗更加具有科学依据。与此同时，人们对中医治疗中的中草药使用不再仅限于辨证依据逐步走向分子基因机制治疗。数据检索1989-2021年大部分的中药治疗子宫内膜异位症的研究，包括体外研究和动物实验，结果发现，多种药用植物及植物提取物在鉴别治疗EMs上具有一定价值，然而，由于大多数仍未应用于临床患者，需要进一步的临床试验[4]。宋晗等[5]研究发现小白菊内酯可以上调TNFR1 mRNA的表达，加重异位病灶中的炎症反应，导致病情进展。
综上所述，lncRNA与miRNA及ER受体在子宫内膜异位症调控细胞功能和参与疾病的发生进展中起着重要作用，前期的多项研究为进一步阐明子宫内膜异位症的发生机制以及寻找新的生物标志物及潜在干预靶标提供理论依据，且根据疾病发生机制研究中西医基因层面治疗效果，进而提高临床治疗子宫内膜异位症效果，实现准确的基因治疗，可为临床医学及患者带来更好的福音。
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（收稿日期：2021-12-23） （本文编辑：占汇娟）
基金项目：无锡市“双百”中青年医学卫生拔尖人才项目（HB2020058）
①江苏省无锡市中医医院 江苏 无锡 214000
通信作者：杨艳琳
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