摘要：目的：探讨椎体压缩性骨折伤残鉴定的时机、成伤机制、伤残等级等。方法：根据《道标》关于椎体骨折导致椎体形态学改变的相关规定，结合浙江省法医临床鉴定业务研讨会议纪要的精神，分别对单个椎体压缩性骨折、爆裂性骨折、二节椎体压缩性骨折等情况进行综合分析。结论：上述三种情况分别构成十、九、八级伤残。
关键词：椎体；压缩性骨折；爆裂性骨折
【中图分类号】D919.4【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0345-02
在道路交通事故受伤人员伤残评定中，脊柱骨折和脱位比较常见。脊柱骨折和脱位鉴定的时机：浙江省司法厅《关于明确骨折致功能障碍鉴定时机问题的补充通知》第三条规定：“以“骨折形态”条款进行伤残（如压缩性、粉碎性椎体骨折）等级评定的，不属于《会议纪要》规定的范围”，根据上述规定精神，以椎体压缩性骨折、粉碎性骨折等进行伤残评定的，可以适时进行评定，无需等待3-6个月临床治疗终结之后。脊柱损伤影响活动度、脊柱损伤影响呼吸功能宜在伤后三-六个月之后进行评定。脊柱骨折导致椎管狭窄，造成脊髓损伤，临床出现截瘫或伴大、小便失禁等，《道标》则归类于颅脑、脊髓及周围神经损伤中，即椎体骨折、脱位致脊髓损伤，出现肢体感觉与运动功能障碍，或伴有大、小便障碍等情况，宜在伤后6个月之后，依据具体情况进行鉴定。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准〕将脊柱损伤分为：脊柱损伤影响呼吸功能、脊柱损伤影响活动度、椎体压缩性骨折三部分，其中关于椎体骨折导致椎体形态学改变的相关规定有：“脊柱损伤致胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折”构成Ⅹ（十）级伤残（4.10.3.c）；“脊柱损伤致胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折”构成Ⅸ（九）级伤残（4.9.3.b）；“脊柱损伤致胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折”构成Ⅷ（八）级伤残（4.8.3.b）。这类条款在制定的时候，似乎CT尚未普及，条款中多以X线检查所见的椎体形态学改变为主，现在，随着CT及MRI在临床的普及应用，上述三个条款在法医临床鉴定实际操作中，有时会出现歧义，不好掌握。现仅就对《道标》中关于椎体压缩性骨折伤残鉴定三项条款的理解谈一谈我们粗浅的看法，以期起到抛砖引玉的作用，不当之处，敬请斧正。
1脊柱损伤致胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折构成Ⅹ（十）级伤残
从生物力学角度将脊柱分为前、中、后三柱[1]：前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3；中柱包括椎体及椎间盘的后1/3和后纵韧带；后柱为脊椎骨附件，包括椎弓根、椎板、横突、棘突、关节突、关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带等。胸椎或腰椎压缩性骨折是指脊柱的屈曲压缩性骨折，是以椎体纵向高度被“压扁”、椎体呈楔形变为主要表现形式的一种脊柱骨折，是指椎体高度变低，是脊柱骨折中最为多见的一种类型，主要由屈曲压缩应力所致。根据脊柱弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，即椎体前缘居多，侧缘次之。椎体压缩性骨折一般是椎体的前柱受损，中后柱一般不受累，前纵韧带大多完整，骨性椎管显示正常。其损伤机制为：前柱承受压力，后柱承受张力，中柱作为支点，椎体后缘高度不变，椎体前部高度压缩<50%，该型骨折常见于胸椎。单纯椎体压缩性骨折（椎体前方压缩不超过椎体厚度的 1/2，不合并附件骨折或韧带撕裂）或单纯附件（横突、棘突或单侧椎板、椎弓根）骨折均属于稳定性骨 折。凡椎体压缩超过椎体厚度的1/2， 粉碎性骨折，或骨折伴有脱位、椎体附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折。在进行椎体前缘压缩高度比较的时候，一般与伤椎上方和下方的椎体分别进行比较，仔细斟酌确定。
脊柱的屈曲压缩性骨折，被鉴定人多有高坠足或臀部着地，或重物落下撞击头肩部，或人体受到车辆撞击等外伤史。由于脊柱受到突然的纵向性暴力冲击而骤然过度前屈，使受应力的椎体压缩，超过椎体的弹性限度而致骨折。常见于活动范围较大的椎体，如颈5、6椎体，胸11、12椎体，腰1、2椎体等部位，以单个椎体多见。外伤后出现局部肿胀、疼痛，活动障碍等症状。断裂的骨质常重叠或嵌入，椎体变扁，X线平片表现为椎体压缩呈楔形，前缘变短，由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横行不规则致密带。有时，椎体前上方有分离的骨碎片，其上下椎间隙一般保持正常，严重时可致脊椎后突成角畸形或侧移，常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，或并发椎体脱位、棘突或横突骨折。
鉴定时首先要常规审阅X线片和CT片，甄别骨折的新鲜陈旧程度，注意是否为椎体退行性变所致的楔形变，认真分析椎体楔形变的形成原因，是外伤性的还是病理性的，是压缩性骨折还是爆裂性骨折，有无骨折片及椎间盘等突入椎管，椎体骨折移位对脊髓的压迫情况，有无椎体附件骨折和椎间小关节脱位，如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折等。确定为新鲜骨折之后，再从影像片上明确判断出椎体压缩性骨折的程度是否达到1/3，可以用直尺、分规等工具，对受伤椎体的前缘或侧缘最窄处进行测量，再分别与上、下椎体的相应部位进行比较，仔细斟酌确定。
检验时还应注意被鉴定人行走的姿势、步态，脊柱是否居中，是否有脊柱侧弯或后凸畸形，有无压痛、纵轴叩击痛，直腿抬高试验是否阳性，双下肢肌力、肌张力、腱反射等情况，鞍区及双下肢感觉如何，有无大小便异常，颈部或腰部活动功能情况等。
2脊柱损伤致胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折构成Ⅸ（九）级伤残
这里的“椎体粉碎性骨折”是从损伤的形态学上说明骨折的后果，与“椎体爆裂性骨折”两者应是同一个意思，粉碎性骨折与临床分型似乎有矛盾，使人有些难以理解，因为临床上所说的粉碎性骨折属于完全性骨折，指骨质碎裂成三块以上。在CT扫描尚未普及应用之前，常将此类骨折归于压缩型骨折。
在临床上，按照脊柱外伤机制将椎体骨折分为屈曲压缩骨折、爆裂性骨折、安全带型损伤、骨折脱位型四型，而无椎体粉碎性骨折之说。在CT影像上，无论是椎体压缩性骨折还是粉碎性骨折，均可有椎体骨折并粉碎的形态学改变，只是椎体压缩性骨折主要是指椎体的形态学改变，椎体压缩呈楔形，高度变低，而椎体爆裂性骨折是对椎体的损伤机制而言，是椎体压缩骨折的一种特殊形式，指轴向压力加上不同程度的屈曲旋转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体内压急骤升高，引起椎体自内向外的粉碎性骨折。 影像学上，脊椎爆裂性骨折即是指脊椎垂直方向上受压后的粉碎骨折，椎体和椎体附件的骨折片向左右前后各个方向移位，椎体压缩变扁。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损，多同时累及整个椎体的前中后三柱，椎体破碎，骨性椎管多同时受累。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管，引起椎管狭窄，常致硬膜囊受压，后纵韧带受损，脊髓或马尾神经损伤。脊柱爆裂性骨折虽然可以发生于脊柱的颈椎、胸椎或腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结合部损伤占脊柱骨折的40%，仅腰1椎体的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上，分析为此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向的缘故。
《浙江省首届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》第五条中规定：“椎体压缩性骨折与粉碎性骨折的区别在于椎体压缩性骨折是指椎体高度变低（往往是椎体的一侧）。诊断椎体爆裂性骨折，并在椎体CT片上表现为骨折线在二条以上，且骨折线贯穿骨皮质的，可作为椎体粉碎性骨折”。因此，我们是否可以理解本条款中“椎体粉碎性骨折”为“椎体爆裂性骨折”？在法医临床鉴定中，凡遇有胸椎或腰椎椎体爆裂性骨折，可以按照粉碎性骨折进行鉴定，这样做应无争议。鉴定中，凡遇到椎体CT片上具备以下三点之一，即可明确诊断：有二条以上骨折线贯穿骨皮质的，或有一骨折线延伸至椎管，或椎体后缘骨碎片连同椎间盘组织膨出或突入椎管致椎管狭窄等，均为椎体爆裂性（粉碎性）骨折。
3脊柱损伤致胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折构成Ⅷ（八）级伤残
胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折后，临床常见的症状有：脊柱明显后凸（或侧弯）畸形，且常有一节椎体爆裂性骨折，伴有椎管狭窄、脊髓受压的临床表现。对于本条款的“胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折”不难理解，而“压缩性骨折”是否两个椎体压缩均应达到三分之一以上？存在争议，目前尚无定论，鉴定中不便操作。笔者认为，首先要能够明确地从X线片或其他放射学影像片上显示出胸椎或腰椎两个以上椎体压缩性骨折，且应注意是否为新鲜骨折，而不是楔形变，其次，根据《道标》“胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折构成Ⅹ（十）级伤残，一椎体粉碎性骨折构成Ⅸ（九）级伤残”的条款规定，胸椎或腰椎二个椎体以上压缩性骨折应理解为二个椎体前缘（或侧缘）压缩高度均超过三分之一者，方可评定为Ⅷ（八）级伤残，这样做才符合《道标》相关规定的精神实质。法医临床鉴定实践中，可以掌握胸椎或腰椎二椎体骨折，其中一椎体为粉碎性骨折，另一椎体三分之一以上压缩性骨折，评定为Ⅷ（八）级伤残；胸椎或腰椎二椎体压缩性骨折，其中一椎体三分之一以上压缩性骨折，另一椎体三分之一以下压缩性骨折，可评定为Ⅸ（九）级伤残；胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折，椎体前缘压缩高度均小于三分之一者，或胸、腰椎局部粉碎性骨折（未累及后壁），可评定为Ⅹ（十级）伤残。
此外，依据《道标》附则5.1“同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”之规定，在对脊柱骨折进行伤残评定的时候，既然已经依据骨折的形态学改变对被鉴定人的伤残等级进行了评定，也就无须考虑颈、腰部的活动功能丧失情况。
参考文献
[1]依伟力，刘大荒.《法医活体损伤鉴定影像学》.北京：中国人民公安大学出版社，2009：896-898
