【摘要】 目的 探讨体外冲击波碎石术、输尿管镜钬激光碎石术及微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石疗效对比。方法 回顾性分析2009年6月至2010年8月，收治的236例输尿管上段结石患者的临床资料。结果 236例中，采用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗113例，输尿管镜钬激光碎石术（URL）66例，微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）57例，分别占总数的47.8%、27.9%和24.3%。结果URL组、ESWL组、MPCNL组结石清除率分别为76.9%（87/113）、87.8%（58/66）、96.4%（55/57）；清石率MPCNL最高。ESWL出现的并发症发生率最低。结论 ESWL在治疗输尿管上段结石方面有损伤轻、出现并发症的几率小的特点，但单用时结石清除率也相对较低；PCN L是对合并肾结石的输尿管结石的治疗最理想的选择。
【关键词】 输尿管上段结石；输尿管镜；微通道经皮肾镜；体外冲击波碎石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.067 文章编号：1004-7484（2012）-08-2466-02
回顾分析回顾性分析2009年6月至2010年8月收治的236例输尿管上段结石患者，采用输尿管镜腔内钬激光碎石术（URL）、体外冲击波碎石术（ESWL）及微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术（MCNL）分别治疗输尿管上段结石，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 ESWL组：113男62例女51例，年龄21-75岁，平均46.5岁，单侧输尿管上段结石患者为92例，双侧输尿管结石患者为21例，伴有患侧肾积水75例，独立肾患者3例，结石直径大小为0.6-1.8 cm。
URL组：66例，男35例，女31例，年龄19-82岁，平均年龄52岁，单侧输尿管上段结石46例，双侧输尿管上段结石20例，独立肾患者为9例，患侧肾积水61例，重度肾积水为13例，结石直径0.5-1.9cm，同时合并患侧肾结石的23例，结石致急性肾功能衰竭9例，慢性肾功能损害为16例。
PCNL组：57例，男39例，女18例，年龄26-65岁，平均年龄42岁，合并同侧肾内结石者43例，其中肾积水53例，重度肾积水的患者为20例，独立肾患者为11例，结石直径1.5-3.6cm，慢性肾功能不全5例。
1.2 治疗方法 ESWL采用深圳惠康水囊式冲击波碎石机，X线联合超声定位，一般碎石冲击电压<15kV，每次冲击次数<4000次，次数同侧不超过3次，每次碎石间歇时间至少7天。术后给予抗炎、解痉口服排石药物等治疗，一周后复查并根据复查情况决定是否再行ESWL治疗。如ESWL治疗输尿管上段结石两次失败，应转用其他方法治疗。经尿道输尿管镜钬激光碎石术系经腰硬联合麻醉下取截石卧位，使用wolfF7.7/8.6半硬式输尿管镜以及科医人钬激光设备进行碎石.再用wolf取石钳取碎石，放置输尿管双J支架管，术后3周拨除。
1.3 随访 术后2个月行IVP、B超检查，了解术后输尿管内通畅情况。
2 结 果
采用ESWL治疗输尿管上段结石的患者中清石率为76.9%，如体外碎石两次无效或仍有残石，经保守排石治疗3个月后结石仍未排出，则改用URL、PCNL治疗。本组患者治疗中未出现严重并发症。URL组对输尿管上段结石清石率为87.8%。总结URL碎石失败原因主要为结石被灌注水压或钬激光冲击碎石推入肾盂，硬性输尿管无法找结石，如遇此种情况术中留置DJ管后再结合ESWL排出结石。本组患者如出现输尿管穿孔，术中留置输尿管支架管后无并发症发生。MPCNL对输尿管上段结石的取净率为96.4%，该方法不仅能清除输尿管上段结石同时可清除同侧肾内结石，术中未见肾盂大穿孔和肾皮质撕裂的并发症。
3 讨 论
临床采用ESWL治疗输尿管结石以来，逐渐代替了输尿管开放性手术的方法，尤其是输尿管镜和经皮肾镜等微创手术技术的临床应用已经逐渐完全取代开放手术，成为治疗输尿管结石的首要手段。然而输尿管上段结石由于其空间位置结构的独特性，且结石以下输尿管易存在狭窄及迂曲，结石周围炎性息肉包裹，对于上段输尿管结石的治疗方法的选择上较为复杂。通过本组对比试验的研究，单纯采用ESWL对输尿管上段结石的治疗碎石成功率为76.9%，低于URL及MPCNL的成功率，但出现的并发症可能性也相对较小，作者根据临床经验认为对于输尿管上端结石，如病史短于1个月，ESWL治疗效果良好。确知结石停留在同一部位超过2个月以上或结石近端存在中度以上肾积水，可诊断为嵌顿性输尿管上段结石，因结石周围炎症息肉包裹，ESWL碎石效果欠理想。这样的情况应采用URL或MPCNL治疗效果更好。
URL治疗结石在我院清石率仅87.8%，根据Robert等的治疗经验显示，经尿道输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石清除率相对较低，其主要原因在于不能将结石有效击碎，或结石被灌注水压冲入肾盂内，由于肾盂积水，肾盂空间较大，硬性输尿管镜查找结石难度增大，故使其结石清除率较下段结石显著降低[1]。由于输尿管上段结石位置距肾盂输尿管交接部较近，同时结石引起肾盂扩张及近端输尿管扩张，结石的固定性差，故在碎石过程中在钬激光或气压弹道的击打和灌注水流冲击之下结石很容易返流回肾盂内，失去继续碎石的机会。术中可减低灌注液体的压力或可使用输尿管阻挡器减少碎石返流回肾脏的可能性，增加输尿管镜清石率。
经皮肾镜治疗肾结石及输尿管上段结石已被证实是一种安全有效的治疗方法。MPCNL对直径大于1cm的输尿管结石嵌顿包裹、结石停留时间长，同时合并同侧肾内结石或者伴有肾盂输尿管交界部狭窄等情况时治愈率高。
4 总 结
ESWL、URL和MPCNL在治疗输尿管上段结石各有优势，ESWL及URL在治疗输尿管上段结石方面有损伤小费用低的特点，但单用时结石清除率相对较低，联合应用可提高其清石成功率；对合并患侧肾结石的输尿管结石，MPCNL是理想的选择。MPCNL虽然可以获得满意的结石清除率，但费用高，手术时间和平均住院时间长，术后并发症的发生率也较高。所以笔者认为需要根据患者的结石大小，位置，有无包裹等具体情况来选择术式，考虑手术风险及患者身体条件等多方面因素，才能选择最适合患者的治疗方案。
参考文献
[1] 张国强，徐吉平，袁美凤，等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择[J].中华泌尿外科杂志，1996，17（2）：106-108.
