王 丽
（南京中医药大学 党委办公室，江苏 南京 210023）
农村和边远地区医师缺乏是全世界所共同面临的医学教育问题，尤其是发展中国家面临的“医师荒”可能会更严重［1］。部分发达国家均实施了系列长期医学教育项目，为农村和薄弱地区的医学人才培养“输血”。例如，美国加州大学系统实施的Program in Medical Education（PRIME）［2］和明尼苏达-杜鲁斯项目（Minnesota-Duluth），日本实施的农村特殊配额计划（Chiikiwaku）等［3］。而其中，尤以澳大利亚实施的“农村健康人才多学科培训项目”（Rural Health Multidisciplinary Training Program）为代表，因为其实施涉及范围、成效［4］、牵涉的高校、政策评价技术、整合程度等，更具有代表性。
据有关数据披露，2018年，我国每千人口医师数为2.59人（德国、奥地利等发达国家超过4人），其中，农村每千人口医师数为1.8人，仅为城市的45%［5］。为了解决中西部和农村边远地区卫生健康人员紧缺和质量的问题，我国实施了系列针对农村和薄弱地区的卫生人才队伍的建设改革措施。从2002年国家卫生部等五部委发布《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》，到2015年5月教育部等六部门出台《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》，逐步明确了医学院校参与中西部农村订单定向免费本科医学生招生培养工作。医学教育改革进入新阶段之后，针对薄弱地区的人才队伍建设依然没有松懈，继续支持薄弱地区医学人才队伍的培养和发展。医学生群体多样性可以照顾到更多具有相同背景的病人，还可以为弱势群体病人提供榜样展示［6］。所以，本研究将对澳大利亚“农村健康人才多学科培训项目”的背景、举措、成效及困境进行探讨，以期对我国推进农村和边远地区卫生人才培养管理体制改革提供思考和借鉴。
20世纪后半叶，澳大利亚农村的社会和经济环境不断恶化，农村卫生人力严重短缺，卫生服务问题严重，这些问题得到了社会层面的支持，并引起了政府的关注。20世纪90年代，澳大利亚联邦政府继续推动农村卫生项目，有证据表明生活在农村地区的澳大利亚人有三分之一没有获得其公平的医疗保险份额。与此同时，居住在农村的澳大利亚人的健康状况明显比城市人口差，而偏远地区的澳大利亚土著（Indigenous Australians）的健康状况明显要更差。所以，此阶段的澳大利亚联邦政府致力于改善农村和偏远地区人们获得医疗保健服务的机会（见图1）。
图1 澳大利亚联邦政府对农村和偏远地区卫生支持趋势（1996—2002）
1994年，澳大利亚的卫生部长理事会签署了第一个“国家农村卫生战略”（National Rural Health Strategy）。该报告为州和联邦政府制定促进农村和偏远地区澳大利亚人的卫生需求计划提供了新蓝图。该战略包括指导农村卫生服务提供的区域规划，以及在州和联邦卫生部门新成立的农村卫生政策部门支持下，实施促进农村卫生专业人员招聘和留用的方案。
（一）项目的主要做法
澳大利亚联邦政府推动农村和偏远地区卫生人才培养的措施主要有三方面。第一，建立丰富的相互协作机构、平台、项目、部门。2001年，联邦政府卫生与老龄化部（Department of Health and Ageing）下属的农村卫生办公室（The Office of Rural Health）建立了澳大利亚农村卫生教育网（Australian Rural Health Education Network,ARHEN），更好地协调了澳大利亚各地的农村卫生教育和培训。第二，设置种类层次交互的奖学金。澳大利亚联邦政府为寻求进入医疗、护理和药学专业的农村卫生实践的人提供了许多奖学金计划。例如，联邦政府设置的“联邦政府农村边远地区护理学奖学金项目”等。第三，建构细致入微的配套措施和标准化制度。为了适用于农村和边远地区，还专门编制了与城市等级相关的医学指导手册［7］。
（二）项目的实施效果
项目实施的结果是显而易见的。这种政策效果体现在招募学生人数和实习实践及质量、农村卫生事业人才规模、社区综合影响等三个方面。
1.选择农村医学专业的学生人数增加。自21世纪初以来，到农村临床医生学院长期实习的医学院学生人数增加了两倍，从2004年到2013年，护理和相关卫生专业的学生人数在10年间翻了一番。
2.项目对农村卫生事业人才带来积极影响。长期的农村医疗实习对农村健康领域产生积极影响。农村实习计划提高了学生继续在农村从事职业发展的意愿。农村实习计划增加了部分学生毕业后在农村工作的时间。
3.项目对薄弱和偏远地区的社区产生了综合效益。服务学习模式（Service learning models）和学生所管理的社区诊所，带来了一线的培训机会，以及急需的保健服务和治疗干预措施，以弥补当地的健康差距。
为农村及边远地区培养合格的医学健康人才，已经成为世界各国解决卫生资源和健康不均衡的共识。我国城乡卫生资源和健康差距依然显著，农村和边远薄弱地区更为复杂，也导致该薄弱地区招募和培养“能下去、留得住、发展好”的卫生事业人才建设面临更多的难题和挑战。基于中国特色的农村订单医学培养人才成为医学教育服务农村卫生人才的重要手段［8］。虽然澳大利亚的医疗管理体制和文化情境与中国存在差异，但人口密度及政府、高校介入倾斜政策的相似性，依然可以使我们考虑如何既借鉴澳大利相关举措又兼顾国内实际的政策建议。
（一）以自身的力量成长，关注更多具有农村或边远地区背景的医学生培养
对当前我国农村和边远地区医学教育而言，“以自身的力量成长”仍然是首选。其一，继续扩大农村和边远地区的学生在医学专业中的比例。医学教育生源多样性的优势已经非常明朗。推动更多的拥有多元背景医学生的加入，不仅不会影响医学教育水平和精英教育本质，反而还会因为生源结构和教师的多样性提升医学教育的质量。其二，要强化在农村地区的实习经历。一方面，丰富农村定向和具有农村背景医学生的实习经历；
另一方面，可以尝试探索使所有医学专业学生都进入县及以下区域进行实习实践。后者也是当前医学生实习实践改革的一项重要尝试。其三，要考虑文化本身的多元性，强调农村文化的自身独特性。例如，澳大利亚联邦政府的保健服务措施清晰地认识到，在大都市中心行之有效的解决办法不一定适用于农村环境，而且各农村社区的情况也不同。虽然联邦政府提供全额资金支持，但加强保健服务在很大程度上需要由符合当地确定需求的社区本身进行推动。所以，一方面，要注重农村医学生本身的行为、价值观的特殊性，不应该以缺陷思维进行审视；
另一方面，对不同地区的农村医学生的培养要探索“一省（市、校）一策”，使地方政府和医院的需求与地方医学院校人才培养体系相匹配［9］。
（二）重视多元平台、机制、项目的有效整合，发挥边远地区医学人才教育的组合拳作用
当前国内医学教育改革正处在转型升级的关键抉择期［10］，政府密集出台了相关向中西部、农村薄弱地区医学资源和教育倾斜的政策，而将这些复杂的机制、政策、项目有效融合是后续政策推进的重要条件。（1）政府部门应该专门建立农村和边远地区医学生培养的平台。该平台负责统领全国各类型和层次医学院校（系）边远学生的培养、“农村医学生”奖学金的设置与发放（后续结果）、定向医学生后续情况等的收集。（2）强化主体之间的配合。在当前医教协同背景下，推动医学院校、医院、协会、地方政府之间的交流，有效磋商关于学生招募、人才培养、未来发展等环节。以责任书和任命状的形式，将平台之间的协调作为重要考察指标。（3）将农村医学定向订单培养与重点大学针对农村和贫困地区专项招生计划结合起来。“国家专项”“地方专项”“高校专项”是国家支持农村薄弱地区的高考招生倾斜政策。因为参与高校和学生层次更为优秀，更有可能促进薄弱地区的医学人才储备。以现有“农村定向医学生”为基础，将学业更优秀的学生纳入后续“农村医学生储备库”。
（三）强调基于证据的医学教育人才培养，建立长期、稳定、科学的薄弱地区人才培养评价机制
医学教育和学生培养依然具有浓厚的“院校传统”思维。一方面，相关医学机构应该牵头成立医学生发展评价机制，关注拥有农村和边远地区背景的学生成长。以北京大学医学教育研究所为代表的机构牵头成立了中国医学生培养与发展调查项目（China Medical Student Survey），但该调查依然没有关注弱势学生的学业表现和后续职业发展。2010年，国家启动实施了农村订单定向医学生免费培养项目，5年共招收3万余名临床医学本科医学生。2015年首届5000名农村订单定向生已毕业离校。但是这些学生的职业适应等状况，当前仍然缺少具有权威性和科学性的调查。另一方面，要强调研究结果对现实教育教学、相关专项政策的反馈功能。这不仅要求将研究成果上报决策层，还要做到研究结果能够给政策指导提供指南和方向，而不仅仅是一份简单的咨询报告。此外，相关评价必须坚持严谨科学的评价方法，要将多种方法、技术相结合，进行严谨的因果推断或者实验研究。如果有条件还可以成立专门的杂志和年报，定期追踪这些医学生的成长和发展。
（四）关注薄弱地区背景医学生发展，以教学质量和实习环节促进学生的能力增值
面向农村和薄弱地区的医学专业人才培养，其核心依然要围绕人才培养体系和农村实际需要展开［11］。首先，以职业素养和关键能力为侧重点。其次，加强医学教育和临床实习的融合。医学院校和附属或教学医院要深度融合相互协调，让有志在农村和边远地区从医的学生能“早临床、多临床、反复临床”，以提高其实践能力，培养薄弱地区高质量医学人才。最后，学校、医学教育协会和相关决策机构更应该关注一线教学质量的提升。尤其是医学专业的学业压力、时间、学习战线过长等特点，医学院校更应该注重提升教学质量，关注具有农村背景的弱势学生，关注他们的学习收获和归属感。
总之，任何一项旨在推动农村和边远地区卫生事业进步的政策，都需要在长期考察中得到真正的检验；
不存在适用所有国家和地区的方法或举措，如何找到适合地区特色、文化基因和实际需要的措施是未来解决问题的关键。