[摘要]目的：严重的内眦赘皮引起的假性内斜在18岁以后可以考虑美容治疗。本文探寻一种瘢痕隐蔽、简单易行、效果理想的手术方法，矫正假性内斜视面容，达到美容的目的。方法：采用内眦皮肤一字形横切口纵缝法缓解纵向紧张的皮肤张力，扇形修薄内眦增厚的皮下组织，离断祛除皮下错位、错构的眼轮匝肌，折叠缩短内眦韧带缝合固定于鼻侧腱膜，最大限度缩短内眦与鼻根部的距离，将皮肤与深部韧带缝合以增加皮肤矢量引力显露内眦窝。 结果：接受手术48例，随访12周以上者44例，显效34例，占77.27%，有效8例，占18.18%，无效2例，占4.55%。术后12周内多数新内眦点会有少量回缩移位，内眦间距较术后即刻有不同程度增宽。经χ2检验术前内眦间距和睑裂宽度与术后12周的数据有显著性差异，两组均有统计学意义（P＜0.01），内斜视外观改善明显，满意率95.45%。结论：一字形横切纵缝缩短内眦韧带的方法，有别于传统矫正方法的特点是先固定新内眦点，后根据需要修剪皮肤，避免了复杂的皮瓣转移和切口瘢痕。该方法适于矫正中、重度的内眦赘皮，缩小双眼内眦间距，内侧巩膜外露量增多，改变假性内斜“眼位异常”的容貌，是一种比较理想的手术方式，值得推广。
[关键词]横切纵缝法 假性内斜视 内眦赘皮
[中图分类号]R777.4+1 斜视 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1728-03
假性内斜是指看似眼位有内斜，实际正常，由于是相对性的，所以称为假性的，多见于儿童。假性内斜因不伴有视觉功能障碍，无需治疗，当其影响美观时，可以通过美容手术使内眦部巩膜更充分地暴露，从而得到矫正。我们通过内眦韧带折叠加皮肤横切纵缝、深部固定的手术方改变内眦间距，改善假性内斜外貌特征，效果满意。
1 临床资料
2011年8月～2011年12月，共收治48例因“眼位异常”前来求美的顾客，年龄18～52岁，平均31岁，女性40例，男性8例。其中2例经过斜视矫正手术，仍残留5°～10°水平内斜视，双眼视功能正常；其余为假性内斜。轻度内眦赘皮2例，占4.17%；中度12例，占25%；重度34例，占70.83%。测量双眼内眦间距（38.1±8.84）mm，单睑裂宽（27.37±6.62）mm，二者之差（10.81±1.35）mm。19例单纯行内眦赘皮矫正手术，29例同时行双重睑成形手术。
2 手术方法
术前进行各项常规检查，留取正面和半侧面照片，游标卡尺测量双眼数据，记录资料。仰卧位常规消毒铺巾，局麻满意后，用手指轻拉展开内眦部皮肤，暴露泪阜。以正常内眦点为起点，沿睑裂线水平用尖刀向鼻根部横形呈一字切开皮肤2mm（图1），眼科剪紧贴皮下钝性分离内眦区（图2），以上、下泪小点为界。剪除内眦韧带表面肥厚错构的眼轮匝肌，暴露白色的内眦韧带前支，紧贴内眦韧带表面向鼻根部方向钝性分离，在内眦韧带起始附着处找到鼻侧腱膜。4-0涤纶线褥式缝合内眦韧带的眼端和鼻端，折叠韧带，使内眦最大限度靠近鼻根部。第二针将内眦韧带眼端、鼻侧腱膜、内眦皮下缝合固定，使桥状悬空的内眦皮肤固定于深部的内眦韧带上并朝鼻根部方向牵拉，皮肤切口由横形变为纵形对位，修剪上下底部的皮肤皱褶消除“猫耳”， 7-0无损伤尼龙线缝合3针。同时行切开法双重睑成形手术的，将重睑线切口延长与内眦切口相连，按重睑成形手术操作。
3 结果
本组病例共48例，分别于术后1周、2周、4周、8周、12周、24周随访测量。随访12周以上者44例，4例随访丢失。术后即刻测量双眼内眦间距（30.88±6.52）mm，单睑裂宽度（31.32±2.90）mm。术后12周测量双眼内眦间距（32.47±4.72）mm，单睑裂宽度（30.11±3.87）mm。用SPSS软件包进行统计学分析，经ｘ2检验术前内眦间距和睑裂宽度与术后12周的数据，两组均有统计学意义（P＜0.01）。44例中有41例（93.18%）新内眦点在术后12周内有程度不等的反弹回缩，内眦间距较术后即刻增宽平均2.59mm， 12周以后测量，基本固定，无明显变化，3例（6.81%）始终保持术后即刻宽度,未见反弹回缩。34例显效，8例有效，满意率95.45%。2例双眼内眦间距较术前只缩小了2mm,效果不理想，占4.55%（表1）。典型病例如图3、4。
4 讨论
假性内斜视是眼睛向两侧注视时，内转的眼球藏在内眦赘皮的后面，看似内斜，做Hirschberg角膜映光试验检查实际眼位正常，往往是由于鼻梁宽阔低平、双眼间距增宽造成的。双眼间距取决于内眦离鼻骨中线的距离，一般理想的内眦间距恰好等于双瞳孔间距的1/2或一只睑裂的宽度。内眦间距宽于单睑裂宽度5mm时，就会对容貌的美观造成明显的影响，给人以眼睛无神、呆板迟钝的感觉，严重者形成假性内斜或DownsSyndrome面容。造成双眼间距增大的主要原因是内眦赘皮。
内眦赘皮是内眦部一种纵向弧形的皮肤皱襞，呈蹼状覆盖于内眦角，由于遮盖了部分泪阜或结膜，睑裂变窄，故而形成假性内斜。内眦赘皮依其严重程度分为轻、中、重度 [1]，矫正的方法较多，有“Z”成形术、“Y-V”成形术、Mustarde法、Blair-Speath法等[2-3]。最初传统的手术方法矫正内眦赘皮很难获得满意效果，原因是只注重了皮肤的问题。经大量学者解剖发现[4-5]，内眦部皮肤的形态分布是由眼轮匝肌纤维的走向所决定，并非内眦部皮肤水平方向的过多，而是因为皮肤垂直向张力过大造成。内眦赘皮多伴有皮下组织增厚，上下睑眼轮匝肌及纤维在内眦韧带起始处交叉错构，错构的肌纤维呈窄形蹼状或半环形蹼状跨越内眦韧带之上，阻断了内眦韧带对皮肤向深部的牵拉作用，使皮肤桥状悬浮于泪阜之上，从而造成内眦赘皮。除此之外，双眼内眦间距过宽的原因，与内眦韧带位置异常、长度松弛有关[6]。
解剖研究的发现，推动了临床手术方法的更新[7-10]。韩国学者 Yi SK等[11]通过延长睑裂水平的长度，使眼睛变大，增加审美效果。一字形横切纵缝内眦韧带折叠的手术方法的优点：①切口2mm，创伤小；②充分修剪错位错构的内眦韧带前支表面的眼轮匝肌，修薄了肥厚的皮下组织，解除了错位肌肉对皮肤产生的异常张力；③折叠内眦韧带前支缩短了内眦与鼻根部的距离，二次折叠缝合内眦韧带时固定于鼻侧腱膜上，将拉伸睑裂开大的部分张力转移至鼻侧腱膜上；④缝合皮下于深部韧带，建立深部组织对悬浮的内眦皮肤的矢量牵引力[12]，内眦窝显露明显；⑤利用韧带缩短的牵引力使一字形切口的两端自然拉近靠拢，无张力吻合；⑥切口上下唇由水平向折叠成垂直向，伸展延长了皮肤量，减小了垂直方向的皮肤张力；⑦切口方向与皮纹一致，保证了术后瘢痕的隐蔽；⑧没有复杂的皮瓣转移，避免了皮瓣坏死和瘢痕出现的可能。术后短期会呈现睑裂上下径的缩小，与皮肤向内眦牵拉的张力有关，术后2周左右消失。 术后即刻测量内眦间距和单睑裂宽度大约相等有18例，占37.5%；大于单睑裂宽度有21例，占43.75%；小于单睑裂宽度的9例，占18.75%。测量显示，尽管术中最大限度缩短内眦韧带，内眦间距矫枉过正的比例并不高，在后期恢复中，大部分内眦点都有不同程度的回缩移位，最终不会出现内眦间距过窄而影响美观的情况。反而更多人喜欢术后即刻的形状，对回缩后的眼形抱有遗憾。
分析新内眦点移位的原因，有几种可能：①没有折叠深部的后支韧带，新内眦点位置的固定力量不足。②术中虽离断了错构的部分肌纤维，但松解不彻底，仍有异常肌纤维附着牵拉，尤其眶隔前和眶部异常的轮匝肌；③眼睑肌肉的运动，使缝线对局部组织有缓慢切割的作用；④切口皮肤横切纵缝对缓解垂直向张力的量不够，新内眦点内移，睑缘水平长度增加的同时增大了皮肤张力。以上原因分析仅仅是推测，有待于临床进一步求证。
总之，矫正内眦赘皮，缩小双眼间距，可以改善假性内斜“眼位异常”的容貌。一字形横切纵缝缩短内眦韧带的方法，有别于传统矫正方法的特点是先固定新内眦点，后修整皮肤。是一种比较理想的手术方式，适用于矫正中、重度内眦赘皮。
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[收稿日期]2012-05-10 [修回日期]2012-07-25
编辑/张惠娟
