辽源矿业（集团）有限责任公司西安煤业公司 125 井 “5.12”顶板事故调查报告
辽源矿业（集团）有限责任公司西安煤业公司 125 井
“5•12”顶板事故调查报告
2021 年 5 月 12 日 18 时，辽源矿业（集团）有限责任公司西安煤业公司 125 井（以下简称西安煤业公司 125 井）发生一起顶板事故，死亡 1 人，直接经济损失 82.0489 万元。
事故发生后,
辽源矿业（集团）有限责任公司向相关部门报告了事故情况。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等法律法规规定，依法成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局副局长曹轶任组长，辽源市公安局、辽源市西安区安全生产监督管理局、辽源市西安区总工会、辽源市西安区纪委监察局等相关部门人员参加的西安煤业公司 125 井
“5•12”顶板事故调查组，并邀请了辽源市西安区人民检察院派员参加。
事故调查组通过查阅资料、现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定了事故性质和责任；提出了对事故单位和责任者的处理建议；提出了防范和整改措施。现将事故调查的有关情况报告如下：
一、事故矿井概况
（一）西安煤业公司概况
西安煤业公司隶属于吉林省煤业集团有限公司辽源矿业（集团）有限责任公司，国有独资企业，位于辽源市西安区境内，下辖 2 个生产井区（125 井、六区），总核定生产能力 164 万吨/年，从业人员 3968人，安全生产管理机构健全。
（二）西安煤业公司 125 井概况
西安煤业公司 125 井位于辽源市西安区境内，
隶属于辽源矿业（集团）有限责任公司西安煤业公司，矿井核定生产能力为 126 万吨/年，2021 年产量 157.55 万吨（2021 年核定生产能力 165 万吨/年）。现有职工 1481 人，安全生产管理机构健全。矿井开拓方式为片盘斜井，采煤方法为单一长壁综合机械化放顶煤；矿井通风方式为四条井筒入风、三条井筒回风的混合式通风方式，通风方法为抽出式；供电方式为双回路电源线路供电；运输方式为主斜井钢带机提升，斜井串车和斜井人车辅助提升；排水系统为两段排水；瓦斯等级鉴定为高瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为Ⅰ类易自燃，煤尘具有爆炸性，水文地质类型划分为简单类型。
矿井安全监控系统为 KJ19N、KJ101N 型，井下人员定位系统为 KJ241型（发生事故的掘进三段于 2021 年 2 月 29 日由六区调入 125 井西部区，掘进三段原有的人员定位识别卡与 125 井西部区人员定位系统不兼容，致使掘进三段人员定位识别卡无法识别。已另行立案调查处理）。井田范围内有两层可采煤层：上煤、下煤，现在下煤残煤中复采。
西安煤业公司 125 井现有 2 个采煤区，分别为东部区、西部区，发生事故的为西部区。西部区现有从业人员 780 人，设 9 个段队，其中2 个采煤段，3 个掘进段，4 个辅助段。现有-200m 和-290m 两个生产水平，2 个采煤工作面，
2 个掘进工作面，1 个准备工作面，发生事故地点为 09001 采煤工作面。
（三）矿井“三证一照”情况
矿 井 “ 三 证 一 照 ” 齐 全 。
其 中 ：
采 矿 许 可 证 ( 证 号 ：C2200002021111120219239)，有效期 2021 年 5 月 8 日至 2024 年 5 月8 日；企业法人营业执照(注册号为：220400000008471)，有效期 2021年 4 月 17 日至 2056 年 6 月 21 日；安全生产许可证(证号：（吉）MK安许证【2021163】)，有效期 2021 年 10 月 26 日至 2021 年 11 月
25 日；矿长安全资格证(证号：220403196307230556)，有效期 2021 年
9 月 10 日至 2021 年 9 月 10 日。
（四）事故地点概况
事故地点位于-200m 水平 09001 采煤工作面。该采煤工作面开切眼均为在旧采迹中施工，于 2021 年 4 月 24 日贯通，2021 年 5 月 6 日开始开切眼由下至上扩面施工并安装综采支架，截止 5 月 12 日扩面施工 17.4m（工作面坡度 24°），还剩 2.6m 扩面施工结束。工作面已经安装完毕 10 盘综采支架。
09001 采煤工作面开切眼采用 36kg/mU 型钢棚支护，三节一架，棚
距 0.5m，巷道下宽 3.8m，净高 2.4m，帮顶铺菱形金属网。工作面开切眼扩帮施工扩大断面，扩帮断面宽 3m、高 2.75m，扩帮后，使用木梯棚支护，扩帮长度达到 1.5m 时安装综采支架。木梯棚支护规格为：棚梁采用φ20cm 以上长 6m 硬质圆木，棚腿长 2.6m，棚距 0.7m。现场已安装的第 10 盘液压支架与扩面迎头之间有两架木梯棚，紧贴液压支架的第一架木棚打 4 根单体液压支柱，第二架木棚打 6 根单体液压支柱，顶板铺设菱形金属网，迎头煤壁用单体液压支柱、金属网和木料封护。
事故地点为第二架木棚靠近左帮位置，端头帮顶十分破碎。工作面煤壁距底板 1.2m 以上有空隙到顶板，可见空隙长 1.4m，宽 0.5m，深0.7m。现场有约 2 吨的煤与矸石。
二、事故发生经过及抢救过程
(一)事故发生经过
2021 年 5 月 12 日四点班，掘进副区长刘振龙、通风（安全）副区长杨洪杰为当班带班下井领导。15 时 30 分，西安煤业公司 125 井西部区掘进副区长刘振龙主持召开安全生产例会，布置本区安全生产任务。
15 时 40 分，掘进三段技术员李光组织召开了本段班前会，安排当班继续进行 09001 采煤工作面的扩帮作业。当班一共出勤 10 人，包括技术员李光、验收员韩京宝和小班 8 人。具体分工为：值班排长孙继良、大工魏君负责迎头开帮，韩京宝协助；周学君、赫永君、吴平负责在回风顺槽运料；李俊才、聂海东负责操作刮板输送机；朱昌清
负责砸大块。
魏君、孙继良、韩京宝于 17 时左右到达 09001 采煤工作面，三人先在迎头距底板 0.6m 以上挂 3m 长菱形金属网，防止淌货，之后用一根 2.4m∏钢支护煤壁，用三根单体液压支柱进行支护，左帮用一根1.2m 长枕木打两根单体液压支柱进行支护。做完准备工作后，魏君等三人开始手工掘进，将近 18 时，孙继良招呼启动刮板输送机，之后三人开始扒货，魏君在迎头左帮扒货、孙继良在距迎头中间 2m 的位置扒货、韩京宝在迎头右侧扒货，李光在迎头右侧上方监护施工。18 时左右，帮顶突然下货，将魏君埋压，孙继良随后立即喊人抢救。
(二)事故抢救过程
在工作面的孙继良、韩京宝、李光立即进行抢救。18 时 15 分左右，魏君被扒出，李光随后向调度室进行了汇报。魏君被运送到地面后，送往辽源矿业（集团）有限责任公司职工总医院，于 5 月 13 日 1 时07 分抢救无效死亡。
三、事故善后处理情况
事故发生后，辽源矿业（集团）有限责任公司将事故情况通知遇难者家属，并积极开展善后处理工作。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
作业人员在 09001 采煤工作面开帮扩面过程中，由于帮顶破碎、压力大，未及时有效控制顶板，导致帮顶冒货将魏君埋压。
（二）间接原因
1、现场管理工作不到位。作业人员“敲帮问顶”工作不到位，没有及时有效处理破碎帮顶；
2、安全技术措施针对性不强。没有考虑到工作面开帮导致孤岛状态时压力高度集中应采取的针对性措施；
3、安全技术措施执行不到位。没有严格按照安全技术措施中对巷道帮顶破碎、容易淌货的隐患规定用木质川杆子封顶；
4、隐患排查治理工作不到位。未及时发现并消除井下作业场所致灾因素及产生的隐患；
5、职工危险辨识能力不足。不能正确对危险源进行预判、识别，进而不能进行管控；
6、职工安全意识淡薄。存在侥幸心理，工作中图省事、怕麻烦，自我保安和相互保安意识差；安全教育、班组建设工作不到位，班组培训教育薄弱，不能及时发现并正确处理作业人员思想、精神、身体状况异常情况，上岗管理欠规范。
（三）事故性质：经调查认定，西安煤业公司 125 井“5•12”顶板事故是一起责任事故。
五、责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）孙继良，群众，值班排长，负责当班安全生产管理工作。现场安全管理工作不到位，安全技术措施执行不到位，没有及时有效组织处理破碎顶板，对这起事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款五千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪
行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予撤职处分；
（二）李光，中共党员，掘进三段技术员，当班段带班干部，负责作业规程、安全技术措施的制定工作及当班安全生产现场管理工作。安全技术措施针对性不强、执行不到位，现场安全管理工作不到位，对这起事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款五千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予撤职处分；
（三）刘吉付，中共党员，掘进三段段长，负责该段安全生产管理工作。安全教育工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对这起事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款三千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予记大过处分；
（四）刘振龙，中共党员，西部区开拓掘进副区长，当班西部区带班下井领导。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对这起事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款三千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予记大过处分；
（五）杨洪杰，中共党员，西部区通风（安全）副区长，负责全区安全管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对这起事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款三千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予记过处分；
（六）胡少鹏，中共党员，西部区区长，负责全区安全生产管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对这起事故负有领导责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款五千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予记过处分；
（七）张国君，中共党员，125 井井长，负责全井安全生产管理工作，是全井安全生产第一责任者。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对这起事故负有领导责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款第（一）项的规定，给予上一年年收入（100859 元）30%的行政处罚，共计罚款 30257.70 元；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予撤职处分；
（八）赵铁，中共党员，
西安煤业公司党委副书记、纪委书记，当班西安煤业公司带班下井领导。安全管理工作不到位，对这起事故负有领导责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予警告、并处罚款三千元的行政处罚；建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（一）项的规定，给予警告处分。
以上事故责任者政纪处分由辽源矿业（集团）有限责任公司执行。
以上事故责任者是中共党员的，建议辽源矿业（集团）有限责任公司党组织按照《安全生产领域违纪行为适用〈中国共产党纪律处分条例〉若干问题的解释》给予相应的党纪处分。
六、对事故单位的处理建议
西安煤业公司 125 井
“5•12”顶板事故是一起责任事故。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隐患排查治理工作不到位，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，给予西安煤业公司125 井罚款 35 万元的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）加强现场管理工作。严格执行“敲帮问顶”制度，严格按照《作业规程》和《安全技术措施》施工，重点区域作业时，必须有干部现场指挥；
（二）加强技术管理工作。安全技术措施要有针对性，充分考虑工作面异常状态时的特殊措施；
（三）加强技术措施执行工作。确保安全技术措施贯彻到位，严格按技术措施施工。
（四）加强隐患排查治理工作。及时排查和治理隐患，对特殊地点、特殊条件要采取针对性措施；
（五）加强对职工的安全教育和培训工作，增强职工安全意识，筑牢安全思想，增强风险辨识能力，提高职工自我保安和相互保安能力。
（六）加强班组建设，加强班组培训教育，提高班组发现问题及处理问题能力，规范上岗管理。
辽源矿业（集团）有限责任公司西安煤业公司 125 井“5•12”顶板事故调查组
2021 年 6 月 27 日